老年患者行腹腔镜直肠癌根治术的疗效

郭基珍 王晓俊 王 向 (赣州市立医院普外科，江西 赣州 341000)

老年患者行腹腔镜直肠癌根治术的疗效

郭基珍 王晓俊 王 向 (赣州市立医院普外科，江西 赣州 341000)

腹腔镜;直肠癌;根治术

随着生活水平的提高，老年直肠癌患者逐渐增多，老年直肠癌患者并存疾病多，手术耐受力较低。腹腔镜下直肠癌根治术具有创伤小、并发症少、出血少、肠功能恢复快等优点，是治疗老年直肠肿瘤较为理想的选择〔1〕。我院于2007年8月开始对老年直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术至今，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组29例患者中，男18例，女11例。年龄60～82〔平均(68.85±8.12)〕岁。其中 Miles手术9例、Dixon手术20例。术前经结肠镜及病理检查诊断为直肠癌。均行CT及MRI检查未发现移转。病理类型:低分化腺癌4例，中分化腺癌10例，高分化腺癌9例，息肉恶变6例。本组病例肿瘤下缘距齿状线距离在2.0～15 cm之间，全部行腹腔镜直肠癌根治术。

1.2 手术方法 均全用气管插管静脉复合麻醉。取头低足高截石位，向右侧倾斜。术者站立于病人右侧，第一助手站位于病人左侧，持镜者站于术者同侧。自脐刺入气腹针，注入CO2气体，控制腹压在12～14 mmHg，脐孔戳孔安置30°斜面镜头、麦氏点处及反麦氏点处戳孔置入Trocar、右下腹行12 mm戳孔做主操作孔〔2〕。女性患者悬吊子宫充分显露术野。用超声刀先切开乙状结肠侧腹膜，再沿髂血管内侧向下切开右侧腹膜至直肠前的腹膜返折处，向上切开乙状结肠系膜，沿左右髂血管分叉处向上小心分离显露肠系膜下动脉，于肠系膜下动脉根部用2枚Hem-o-lock夹夹闭。超声刀离断。同样处理肠系膜下静脉并清除此处的淋巴结缔组织，沿腹主动脉及左侧髂血管表面向左侧分离后腹膜的疏松结缔组织，显露出右侧输尿管再切开乙状结肠左侧侧腹膜。在肿瘤与乙状结肠切线之间用布带捆扎阻断肠管，向下用超声刀沿盆筋膜脏壁两层之间锐性分离，保留直肠系膜的完整性。

1.2.1 Dixon式 按TME原则切除远端系膜5.0 cm的肠管2.0～3.0 cm，用强生凯图切割闭合肠管。将反麦氏点穿刺孔扩大至5.0 cm，塑料袋保护切口，拖出肠管及肿瘤，在体外切除肿瘤及近端肠管约10～15 cm。结肠近端置入吻合器钉座，荷包缝合还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。经肛门置入吻合器，行乙状结肠-直肠端端吻合，不缝合盆底腹膜，检查切割肠管是否完整，吻合口旁经右下腹主操作孔置入引流管〔3〕。

1.2.2 Miles式 肿瘤位置较低不能保留肛门的患者，采用Dixon手术相同方法游离乙状结肠和直肠腹部。扩大反麦氏点穿刺孔，按常规行乙状结肠造瘘，会阴操作同常规剖腹手术〔4〕。

2 结果

2.1 手术效果 29例手术均获成功，无中转开腹，手术时间160～260 min，平均200 min，最初手术时间稍长，熟练后手术时间明显缩短。全组患者手术过程顺利，无输尿管损伤，无骶前静脉丛损伤。术中出血约60～200 ml，平均120 ml。Dixon式直肠断端下切缘距肿瘤下缘2.0～5.0 cm。

2.2 病理分型 高分化腺癌10例，中分化腺癌11例，低分化腺癌3例，息肉恶变5例。肠管远近切缘均无癌细胞残留，全组术后病理示淋巴结数为6～20个，平均12.8个。术后肠道功能恢复时间24～72 h。绝大部分采用Dixon式的患者术后第1天即可自行下床活动，平均住院12 d。全组并发皮下积气1例，后吸收，无切口感染，吻合口漏。术后患者随访1个月～3年，未发现切口及Trocar孔肿瘤种植及局部复发，至今无死亡病例。

3 讨论

老年患者往往合并较多心肺等内科疾病，年高体弱，心肺功能差，手术耐受力差。腹腔镜手术可以避免对瘤体的挤压，并且在腹腔内能够获得更好的手术视野，避免用手探查对腹内脏器的损伤。传统开腹手术患者由于切口疼痛而限制咳嗽及排痰，长时间留置胃管以及术后卧床时间长、活动少，术后出现肺部感染的病例多。腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、对机体代谢影响轻、肠道功能恢复快、术后愈合快、痛苦小等优点，手术凭借器械施行，比开腹手术创伤小，对机体代谢及免疫力影响轻，肠道功能恢复快，占据空间小，对盆骨狭窄的男性患者尤为方便，抵达狭窄的小盆骨可放大局部视野;加之超声刀的应用，可完整切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，大大提高肿瘤的根治性及低位直肠癌的保肛率〔5，6〕。有多项研究认为腹腔镜下的手术能够达到与传统开腹直肠癌根治术相同的根治程度，包括肠管切除长度、远近端切缘距肿瘤的距离、淋巴结清扫的范围和数目等〔7〕。有学者报道，老年结直肠肿瘤患者的对照研究中发现，腹腔镜组与开腹组比较，术后并发症少，肠功能恢复快，镇痛药使用少，住院时间短，特别是出院时生活自理的比例高〔8〕。同时，腹腔镜下全直肠系膜切除术(TME)使外科医生不再为追求根治度而盲目扩大手术切除范围，为低位直肠癌患者提供了更多的保肛机会。因此腹腔镜结直肠手术是治疗老年人结直肠肿瘤较为理想的选择。但是，如何把腹腔镜手术的优势和老年结肠肿瘤患者特点结合从而尽可能地缩短麻醉、手术时间以及减少气腹下操作时间，对于患者的恢复起关键性作用〔9，10〕。

本组病例为Duke A、B和C期的患者，术前CT及直肠指诊无明显外侵征象，肿瘤长径不超过6.0 cm。肿瘤过大容易侵犯周围组织，也不利于肿瘤的暴露、游离;肥胖患者腹腔空间小，视野欠清晰，操作相对困难，要谨慎选择。老年人本身反应迟钝，对疼痛不敏感，加之结肠癌无特异性临床表现，这些都导致了老年结肠肿瘤患者不易早期发现，多数患者就诊时已属晚期，甚至出现肠梗阻、肠穿孔。肠梗阻可能增加术后肠瘘的发生风险;胃肠功能恢复时间缩短、早期进食将降低肠瘘出现几率。术后早期胃肠道功能恢复，早期进食改善患者营养状况，早期下床活动对于促进切口的早期愈合、降低切口裂开风险，以及降低老年患者心肺等脏器并发症是大有裨益的。总之，腹腔镜结直肠手术治疗60岁以上老年人直肠肿瘤是可行和安全有效的。

1 易明伶，甘晓琴.488例腹腔镜下结直肠癌根治术的手术配合〔J〕.重庆医学，2010;39(11):1467-8.

2 黄海波，江志伟，鲍 扬，等.经脐单孔腹腔镜直肠癌根治术〔J〕.腹腔镜外科杂志，2010;15(10):746-8.

3 尹慕军，王 杉，叶颖江，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术临床疗效的比较〔J〕.中华普通外科杂志，2009;24(7):543-6.

4 董纯秀，彭 波，刘 月，等.腹腔镜结直肠癌根治术对血循环微转移影响的研究〔J〕.重庆医学，2010;39(9):1056-8.

5 葛建忠，杨宇飞，许 云，等.中西医结合治疗老年结直肠癌根治术后复发转移的临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(1):73-6.

6 刘忠升，何海清，王腾祺，等.腹腔镜结直肠癌根治术手术技术的探讨〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011;16(1):44-6.

7 赵保玉，李国新，王亚楠，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对腹膜结构损伤的前瞻性对照研究〔J〕.中华胃肠外科杂志，2010;13(3):193-6.

8 曾长青，郑 羽，黄良祥，等.老年结直肠癌患者腹腔镜手术与开放手术的临床对比研究〔J〕.腹腔镜外科杂志，2010;15(6):439-41.

9 龚航军，韩 刚，王以东，等.腹腔镜结直肠癌根治术38例临床分析〔J〕. 肿瘤，2010;30(4):361-2.

10 张池明.腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合〔J〕.护理与康复，2010;9(8):723-5.

R735.3

A

1005-9202(2011)12-2349-02

郭基珍(1971-)，男，副主任医师，主要从事普通外科疾病的诊治工作。

〔2011-01-10收稿 2011-02-20修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)