带锁髓内针治疗股骨干骨折81例疗效分析

王涛,王东,焦强

(山西医科大学第二医院骨科,山西太原 030001)

股骨干骨折是全身创伤中较常见的损伤之一,约占全身骨折的6%[1]。由于股骨的解剖及生物力学特点,需遭受强大的暴力才能发生股骨干骨折,股骨干骨折的非手术治疗-骨牵引治疗由于需长期卧床,并发症多,目前已逐渐少用,而更多的是作为术前准备。随着内固定器械的改进、手术技术的提高及人们对骨折治疗观念的改变,股骨干骨折更趋向于手术治疗。我院2003年3月至2009年 1月共对81例股骨干骨折患者应用带锁髓内针顺行固定治疗,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组股骨干骨折患者 81例,男性57例,女性24例;年龄18～69岁,平均39岁。左腿38例,右腿43例。致伤原因：车祸伤 48例,压砸伤20例,坠落伤13例。闭合骨折 73例,开放骨折8例,按 Gustilo分型Ⅰ型5例,Ⅱ型2例,Ⅲ A型 1例。骨折类型按 AO分型：A型 41例,B型27例,C型13例。均为新鲜骨折,创伤到手术时间1～9d,平均4 d。对创伤复合伤,不能耐受急诊手术的患者,也常规胫骨结节牵引,病情稳定后手术。

1.2 手术方法 术前摄股骨全长正侧位X线片,测量骨的长度及髓腔宽度,对于粉碎性骨折,可测量健侧股骨,选择合适的带锁髓内针。硬膜外麻醉、腰麻或腰硬联合麻醉,取仰卧位,切口从大粗隆顶点至髂骨翼水平位直切口,长7～10cm,钝性分开外展肌至大转子,触及大转子内后侧的梨状窝,骨锥开口,然后选择合适的髓腔扩大器扩大髓腔。将选好的髓内针顺行锤入股骨干内达到近折端时,在 C型臂X线机透视下将骨折复位,沿髓内针芯孔穿入导引丝,达到远折端骨髓腔内,沿导引丝将髓内针打入远折端骨髓腔内,借助瞄准器在远近骨端各拧入2枚锁钉。对于闭合复位困难的骨折,在骨折部位大腿外侧作5～7 cm小切口,显露骨折端,尽量不剥离或少剥离骨膜,骨折对位后把髓内针顺行打入远端。如骨折为粉碎型,将粉碎骨块复位,钢丝环扎固定(见图 1～2),但不能为达到解剖复位,而完全游离蝶形骨块,避免造成骨不愈合;对骨缺损患者,可采用同期自体髂骨植骨。

对于 GustiloⅠ、Ⅱ型开放粉碎骨折,急诊行不扩髓内固定。ⅢA型1例患者急诊先行清创缝合,胫骨结节牵引术,伤口愈合良好后再行不扩髓内固定术。

图1 术前X线片示右股骨干中上段粉碎骨折

1.3 术后处理 对于闭合性骨折,术后应用抗生素3～5d,开放性骨折,应用抗生素7～10 d。术后1 d指导股四头肌及下肢功能锻炼,防止深静脉血栓形成。早期进行非持重功能活动,主要是主动的肌肉收缩和关节活动,防止膝伸直位僵直。术后定期复查X线片,观察骨折愈合情况。

2 结 果

图2 术后X线片示骨折对位、对线良好

本组 81例患者均获随访,随访时间 13～32个月,平均23.5个月。81例骨折均骨性愈合,平均骨临床愈合时间 5.8个月。疗效按马元璋等[2]评定标准,优 56例,良 20例,可 4例,差1例,优良率为94%。本组病例中术后1例切口感染;术后2例出现远端锁定松动退出;2例在术后12周复查X线片未发现明显骨痂改为动力性固定后骨性愈合;1例出现膝关节活动受限,屈曲约100°。无髓内钉弯曲、断裂及畸形愈合。

3 讨 论

成人长骨干骨折的治疗,目前治疗理论已从 AO坚强内固定向 BO生物学接骨术转变。带锁髓内针属中央型内夹板式固定,骨折固定后对力学的传导是应力分享式,髓内针本身所受到的弯曲力矩小,对肢体的生物力学干扰少。骨折固定后不是绝对坚强的内固定,主动活动肢体或部分负重时,骨折端可存在微小活动,有利于骨痂生成,增加了骨折愈合早期的牢固性,减少了内固定物失效的危险,已成为治疗股骨干骨折的首选方法之一[2]。但如果应用不当,仍会存在一些问题。

3.1 感染问题 感染是带锁髓内针内固定的最严重并发症之一,Winquist等[3]报道524例经髓内针治疗的患者中术后感染率为0.9%,都发生在开放性骨折。本组病例中有1例开放性骨折患者出现感染,为伤口表浅部感染,与骨髓腔不相通,经局部伤口换药,菌培养后选用敏感抗生素,两周后伤口愈合。术前及术中注意一些细节完全可以降低或避免此并发症：a)严格无菌操作、彻底清创是减少感染概率的首要条件。b)对于严重开放粉碎骨折(GustiloⅢ型),先行清创缝合,胫骨结节牵引术,伤口愈合良好后再行内固定术。c)开放骨折应用髓内针最好不扩髓,因为扩髓会增加感染概率[4]。d)术前术后应用抗生素时间可适当延长至 7～10 d,主要依伤口情况而定。

3.2 扩髓问题 扩髓与不扩髓目前尚无统一意见[5]。骨扩髓有以下优点：a)使髓内直径更加一致,增加了骨与钉的接触面积,因此可以通过增加固定中磨擦来提高骨折的稳定性。b)扩髓后可以插入更大直径、更大强度的髓内钉。c)扩髓以后不冲洗,在骨折处形成的骨碎屑具有良好的成骨作用,可以促进骨折愈合。但它也有以下缺点：a)增加了髓内压力,有发生脂肪栓塞的危险,且暂时破坏了髓腔血供。b)扩髓使得骨皮质厚度下降,从而导致骨弯曲与扭转强度下降。我们体会是对于闭合性骨折,尽可能行扩髓,但要注意不能过多增加推压力,且在手术过程中要严密监视患者各项生命体征的变化。对于开放骨折,为降低感染发生,一般不扩髓。

3.3 静力固定和动力固定 本组病例对于稳定及不稳定骨折均行静力固定,有2例在术后12周X线片未见明显骨痂形成,遂取出近端螺钉改为动力化固定后骨折愈合。股骨干中上 1/3横型及短斜形骨折可以采用早期动力化固定,但我们不常规动力化,只是作为促进骨折愈合的一种手段。

3.4 植骨问题 严重粉碎性骨折复位固定后可形成骨缺损,导致稳定性差、血运欠佳,为弥补骨缺损、防止骨折延迟愈合及不愈合,应在骨缺损区域植入自体髂骨、同种异体骨或混合植骨。植骨可以补充成骨基质、刺激新骨形成[6]。对于严重开放粉碎骨折,伤口污染严重,可先行清创缝合,胫骨结节牵引,伤口愈合良好后,行带锁髓内针固定及自体髂骨植骨术。本组共4例此类型骨折,骨折均愈合,骨折平均愈合时间为 7个月。

3.5 锁钉松动 本组病例出现 2例远端锁钉松动退出,均为粉碎骨折。究其原因,考虑一方面由于术中远端锁定钉置入困难,后经扩大股骨外侧皮质钻孔后置入锁钉,致锁钉尾部螺纹与股骨干锁钉后强度降低,容易产生松动。另一方面由于 2例均为粉碎骨折,锁钉处所受剪切力大,早期功能锻炼容易使锁钉松动。其中1例骨痂形成明显,未更换锁钉,待连续性骨痂形成后行负重功能锻炼;1例连续性骨痂形成不明显,行小切口重新更换远端锁钉,行非持重功能锻炼,骨痂形成明显后逐步持重。如果早期进行持重功能锻炼,会增加主钉弯曲、断裂,骨折畸形愈合的概率。

3.6 功能锻炼及复查 术后对患者要进行定期复查,根据X线片情况决定患肢功能活动的方式和程度。早期行非持重功能锻炼,主要是主动的肌肉收缩和关节活动,如有条件应辅以 CPM进行膝关节被动锻炼,待骨折间隙模糊,有少量外骨痂时,可逐渐进行持重功能练习,出现少量连续外骨痂,则可恢复正常负重活动。如发现有骨断端吸收征象,形成云雾状外骨痂等则应限制肢体的活动,首先是负重活动,必要时加用外固定[7]。

总之,在治疗股骨干新鲜骨折的手术方式上髓内针具有创伤小、固定可靠及并发症少的特点。只要正确掌握手术时机,选择合适直径、合适长度的髓内针,正确的掌握髓内针手术技巧,术后严格随访等,就可减少或避免并发症,取得满意疗效。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐应坎.实用骨科学 [M].第 3版.北京：人民军医出版社,2004：723.

[2] 马元璋,陈正中,王亦璁,等.加压髓内钉内固定的动物实验与临床应用[J].中华外科杂志,1987,25(8)：477-480.

[3] Winquist RA,Hansen ST JR,Claw son DK.Closed intramedullary nailing of femoral fractures.A report of five hundred and twenty cases[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(12)：1912.

[4] 刘岩,陈庆泉,侯春林,等.交锁髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2004,6(4)：382-385.

[5] 罗先正,邱贵兴,梁国穗.髓内针固定 [M].第 2版.北京：人民卫生出版社,2008：154-155.

[6] Sun Y,Hou X,Wang Y,et al.Retrograde interlocking intramedullary nailing under arthroscopyfor supracondylar femoral fracture[J].Chin J Traumatol,2001,4(3)：143-146.

[7] 汪立强,田春来.交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折疗效观察 [J].实用骨科杂志,2009,15(8)：611-613.