VSD结合岛状皮瓣治疗小腿开放骨折皮肤缺损

林林,耿佳,杨晨雨

(1.黑龙江省齐齐哈尔市第一医院骨外二科,黑龙江齐齐哈尔 161000;2.黑龙江省齐齐哈尔市第一医院骨外一科,黑龙江齐齐哈尔 161000)

合并皮肤软组织大面积缺损的胫、腓骨开放性骨折治疗比较困难[1-2]。近年来,随着显微外科和封闭负压引流的发展,进行修复可取得较好的临床效果[3-4]。我院自2008年4月至 2009年 9月采用外固定架及封闭式负压引流(vacuum sealing drainage,V SD)结合带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗胫、腓骨开放性骨折合并皮肤软组织大面积缺损 15例,取得良好地效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例胫、腓骨开放性骨折均为(GustiloⅢ度开放性骨折)合并皮肤软组织大面积缺损患者,男 8例,女7例;年龄15～50岁。致伤原因：交通伤9例,砸伤5例,爆炸伤1例。损伤部位：中上1/3骨折11例,中1/3骨折2例,中下1/3骨折2例。全部合并软组织缺损,创面面积最大为12 cm×9 cm,最小9 cm×4 cm。15例创面皮肤挫伤严重,其中8例患者小腿肌肉捻挫肿胀,部分患者创面污染严重,皮肤无血运。所有皮肤缺损位置为小腿前内恻,如小腿靠近外踝处缺损,则禁止应用此皮瓣。

1.2 V SD材料 V SD材料包括大小为 15 cm×10 cm×0.5 cm聚乙烯醇缩甲醛泡沫,大小为 20cm×15cm聚胺甲酸乙酯薄膜,一端带侧孔长30 cm的16号硅胶引流管,一端连接电动吸引器的带压力表负压吸引瓶,三通接头。

1.3 手术方法 创面彻底清创后,15例均行骨折复位外固定架固定。16号硅胶引流管插入聚乙烯醇缩甲醛泡沫,根据创面大小,将聚乙烯醇缩甲醛泡沫覆盖或填充创面,并将其与周围正常皮肤缝合固定,引流管经皮下引出,再用聚胺甲酸乙酯薄膜将创面封闭[5]。术后开始行负压引流,维持负压40 kPa,观察引流量、引流液性状、肢体肿胀消退情况及全身症状。7～10 d后去除聚乙烯醇缩甲醛泡沫行带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复创面,3例患者拆除V SD敷料后,仍有坏死组织,给予再次应用VSD,同时取组织行细菌培养。以跟腱和外踝中点与窝中点连线为轴心线,外踝中点上5～7 cm为旋转轴点[5]。根据受区大小设计皮瓣,蒂较旋转轴点至创面近缘的距离长 1cm。根据设计切开至深筋膜,寻找皮瓣远端腓肠神经及小隐静脉,切断腓肠神经,结扎小隐静脉,皮肤与深筋膜暂时缝合,防止游离时皮肤与深筋膜分离,保证腓肠神经营养血管及小隐静脉在皮瓣内,切取皮瓣时确保蒂部宽度大于 3cm。本组皮瓣切取范围为10cm×7 cm～13 cm×11 cm。皮瓣经皮下隧道移位至受区并缝合,放置橡皮引流条。本组5例供区直径小于6 cm的直接缝合,10例在患者大腿外侧切取中厚皮片,游离植皮修复。

2 结 果

VSD治疗7～10 d去除聚乙烯醇缩甲醛泡沫时,见创面感染控制及肉芽覆盖大部分骨、肌腱,培养结果均是无细菌生长。本组12例患者行1次V SD治疗,3例再次应用V SD。1例术后 10 d远端皮缘部分坏死,面积分别为3 cm×2 cm和2 cm×1 cm,经换药、植皮后二期愈合,1例术后 3 d皮瓣因蒂部缝合过紧压迫出现静脉危象,立即拆除部分蒂部过紧的缝合线,同时加用尿激酶和低右静点,经换药 2周后二期愈合。14例术后皮瓣顺利成活,创面一期愈合,供区游离植皮均一期愈合。15例均获随访,随访时间13个月。皮瓣与周围皮肤色泽相似,无臃肿,质地佳,术后皮瓣受力处无破溃。15例骨折愈合时间为 3～6个月。

典型病例 1：男性患者,17岁,左小腿交通伤,开放性骨折并皮肤软组织大面积缺损,面积11cm×7cm,入院后急诊清创后行复位外固定架固定,VSD引流术治疗,7d后肉芽覆盖无感染,行带腓肠动静脉逆行皮瓣治疗(见图 1～4)。

图1 V SD拆除后大体照片

典型病例2：男性患者,54岁,左小腿碾压伤伴开放性骨折,组织大面积缺损,面积为 9cm×8cm,入院后急诊清创后行骨折复位外固定架固定,VSD引流术治疗,7d后肉芽覆盖无感染,行带腓肠动静脉的逆行皮瓣治疗(见图5～7)。

图2 切取皮瓣范围示意

图3 术后14 d皮瓣无肿胀,血运良好,无感染及渗出

图4 术后3个月皮瓣完全成活,回流正常

图5 V S拆除后大体照片

图6 切取皮瓣范围示意

图7 术后 3个月皮瓣无青紫,色泽接近正常,质地和外形优良

3 讨 论

3.1 VSD的优点和注意事项 15例患者创面软组织挫伤严重,部分患者创面污染严重,皮肤无血运,应用VSD后骨创面较受伤前更新鲜,骨外露较受伤前明显减小,无残留的坏死组织,组织细菌培养均无细菌生长,皮瓣移位修复后感染概率减少,提高了皮瓣的成活率,术后 14例一期愈合,无一例感染。VSD能使创面缩小,也减少了皮神经营养血管皮瓣的切取范围。我们的体会如下：a)V SD治疗前应注意彻底清创,严密观察引流管通畅度,及时发现并清除堵塞物质,如VSD引流管的堵塞,严重影响疗效。b)如果V SD治疗7～10 d后,打开敷料后,见仍有较多坏死组织,可反复应用直到创面肉芽组织新鲜为止,最长1例患者连续应用 3次,共 29d。c)严密观察敷料的管型,如管型消失要加薄膜以防漏气影响治疗;如果引流管不通畅,应及时用肝素生理盐水冲洗;及时观察引流液的颜色,如引流出鲜红血液说明有活动性出血,要及时止血;随时观察肢体远端血运并根据血运情况调整开关机时间。

3.2 单纯应用V SD和单纯应用带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗的优点 本组病例受伤机制复杂,暴力较大,各种组织同时损伤伴有皮肤软组织缺损,碾挫受压及失血坏死组织与正常组织混杂界限不清,临床上处理此类患者十分棘手,目前尚无一种有效快捷的治疗方法。我们根据本组病例得出以下体会,骨科医生以往对此类病例处理时无法覆盖骨创面或肌腱外露面,造成清创不彻底。本疗法由于有了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣覆盖创面而使清创术更加彻底,以往单用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣时,对于创面新鲜度要求较高,往往需要创面长时间换药,即便如此也有部分患者应用此皮瓣后,出现创面不愈合、窦道形成、骨髓炎等并发症。本疗法由于先应用VSD处理创面,使坏死组织减少到最少,组织细菌培养均无细菌生长,应用带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复无一例感染。部分患者合并肌肉碾挫严重,皮肤软组织缺损与正常组织混杂界限不清,应用V SD处理后,肿胀明显减轻,效果可靠。拆除V SD后界限清晰,肉芽组织新鲜,便于设计切取皮瓣。皮瓣切除范围不宜过高,1例患者均因皮瓣较长,切取范围过高,逆行旋转移位后,皮瓣切口最远端出现皮缘坏死情况。

3.3 带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣应用的适应证及禁忌证 应用带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的适应证为,小腿中下段及足踝部因外伤或烧伤导致皮肤软组织缺损,甚至合并骨骼及肌腱外露,如果缺损面积不大,部位不远的患者,可应用。带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣应用的禁忌证为,外踝挫伤严重,术前超声多普勒检查未见腓动脉主穿支及血流无或差者,均不可应用。

Ⅲ度小腿骨折合并皮肤软组织碾挫缺损,局部肌肉碾挫严重、肿胀明显。一期无法闭合创面,在彻底清创同时行应用外固定架及封闭式负压引流 7～10d待创面肉芽组织新鲜、肿胀减退后,二期行带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣覆盖。综上所述,此方法解决Ⅲ度小腿骨折合并皮肤软组织碾挫缺损的实际问题,缩短了治疗时间。

[1] 李宝成,王金山,郭爱民.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损 [J].中国修复重建外科杂志, 2008,22(5)：636-637.

[2] Kawamura K,Yajima H,Kobata Y,et al.Clinical applications of free soleus and peroneal perforator[J]. Plast Reconstr Surg,2005,115(1)：114-119.

[3] 马涛,徐永清,李军,等.逆行血供皮瓣静脉逆流机制的研究与进展 [J].中国修复重建外科杂志,2005,19 (9)：758-761.

[4] 岑石强,黄富国,杨天府,等.封闭式负压引流技术在“5.12”汶川大地震伤员创面中的早期应用疗效 [J].中国修复重建外科杂志,2009,23(6)：657-659.

[5] 刘洋,陈方舟,杨青,等.负压封闭式引流技术在肢体新鲜开放损伤中的应用 [J].实用骨科杂志,2009,15 (11)：838-840.