VSD结合带血管皮瓣治疗足部电击伤深度创面

闫军,胡波,周劲松,徐前,孙成良

(江苏省沭阳县中心医院骨科,江苏沭阳 223600)

我院自2007年 10月至2009年 10月采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,V SD)结合腓肠神经营养血管皮瓣治疗足部电击伤深度创面 6例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例,男5例,女1例;年龄22～52岁,平均 35岁。致伤电压 380V～100kV。足背部2例,足内侧2例,足跟部 1例,足外侧 1例。皮肤软组织损伤范围最小 5 cm×4 cm,最大12 cm×10 cm。所有病例均有肌腱、骨外露。手术时间为伤后 6～12 d,平均9.5 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗 患者入院后,完善检查(心电图、心肌酶谱、电解质等),补液、营养心肌、抗感染、注射破伤风抗毒素。创面以磺胺嘧啶银霜剂外敷,至创面坏死界限清楚,全身情况平稳。时间持续 6～12d,平均9.5d。

1.2.2 清创、VSD覆盖引流 全部病例采用连续硬膜外麻醉。彻底清除坏死失活组织,尽量保留有生机的肌腱,肌腱坏死者行肌腱移植,刮除烧焦的骨膜及骨皮质。骨外露较多者,以细克氏针将裸露的骨皮质表面钻数个小孔,彻底止血后,根据创面大小和形状修剪VSD材料,确保海绵与全部需要引流的创面充分接触,皮肤与敷料边缘间断缝合数针以贴覆平整。再次清洁创周皮肤,用生物半透性薄膜覆盖V SD材料。患者回病房后,将V SD材料的硅胶管另一端通过1个两通或三通管与负压吸引装置连接,接中心负压源,维持在-16.6～59.85kPa吸引,持续吸引1周。

1.2.3 腓肠神经营养血管皮瓣移植覆盖创面 去除VSD敷料后再次清创。以外踝尖与跟腱连线中点至窝中点连线为皮瓣轴线,以外踝上5～7 cm为旋转点,根据缺损部位的形状及大小,以创缘轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度。在供区轴线上设计比清创后软组织缺损面积大10%～15%的皮瓣,按皮瓣设计线,先切开皮瓣的窝侧达深筋膜下,认清腓肠神经与小隐静脉,将腓肠神经与小隐静脉近端切断结扎,全部纳入筋膜蒂内,保留3cm宽的筋膜蒂,锐性切取皮瓣及皮蒂,随时缝合皮瓣边缘的深筋膜与皮下组织防止撕脱。至旋转点后切开隧道,并向两侧游离各约2cm,彻底止血。观察皮瓣血运良好,边缘渗血,将皮瓣与创面无张力下缝合。皮瓣下放皮片引流,供区面积小者直接缝合,张力大不能缝合者取中厚皮片打包缝合。

2 结 果

本组6例皮瓣全部成活,其中1例皮瓣远端局部坏死,经换药后愈合。无一例发生感染及骨髓炎。随访1年,皮瓣质地优良,色泽正常,局部稍饱满,修复缺损满意,行走步态功能正常。典型病例影像学资料见图 1～4。

图1 患者清创前大体照片

图2 V SD使用后大体照片

图3 腓肠神经营养血管皮瓣移植

图4 2周后皮瓣愈合

3 讨 论

电击伤是指人体与电源直接接触后电流进入人体,电在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、骨骼等坏死,有时还可以引起心、肾、神经系统的损伤。多发生在四肢部位,一般有入口和出口,表面碳化,为口小底大的形态。可关系到电弧,造成大片深度皮肤组织损伤,血管神经易受损,末梢循环障碍,肢体坏死。足部皮下组织少,一旦受损,多有肌腱、骨外露,需要皮瓣覆盖。由于电击伤损伤范围深而广,若扩创时间太早,术中往往不易确定坏死的界限,若手术太晚,往往又会出现局部组织腐败而致全身感染。扩创时既要积极清除坏死组织,以利于伤口的清洁,防止局部感染的发生,又要尽可能保留有生机的肌腱、血管、神经以保护局部功能。我们对电击伤的修复选在伤后6～12 d,扩创后先以V SD覆盖,高负压引流存在清创的作用,这样可以使首次清创时尽可能保留有生机的组织,在吸引过程中可以有效吸附坏死组织,随着更换VSD材料而带出[1]。

VSD材料是一种聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫,白色,质软富有弹性,内部含有多侧孔引流管,对人体无毒性,无组织刺激性,无免疫活性,无皮肤致敏性[2]。V SD技术是利用VSD材料覆盖软组织缺损创面,外用生物半透膜密封,然后接负压源-16.6～59.85 kPa持续吸引7～14d。其原理主要是依靠负压充分引流炎性渗液,降低组织充盈度、血管后负荷、组织间压,改善毛细血管循环及血流状况,提高局部循环的含氧量,此外负压产生的拔升作用可刺激肉芽组织增生[3]。Banwell等[4]认为,高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等,变点状吸引为面状吸引,使被引流区内达到“零积聚”,创面能很快获得清洁的环境。VSD的使用为二期皮瓣成活及避免感染打好了基础。在使用过程中要注意密封,防止漏气而失去作用,同时要观察防止凝血块堵管,必要时以生理盐水冲洗。

腓肠神经营养血管皮瓣目前已得到广泛应用,尤其适用于小腿远端、踝部、足部软组织缺损的修复。总结其优点如下：a)解剖恒定,不牺牲主干血管;b)该皮瓣的基层为深筋膜,血运丰富,愈合快,特别适合感染创面;c)皮瓣厚薄、质地适中,修复后的外观好,耐磨;b)有小隐静脉伴行,根据小隐静脉的行程进行定位,解剖及切取皮瓣方便快捷;d)可获得较长的蒂部,蒂部可翻转,旋转灵活;e)不需要专业的显微外科技术培训,有利于基层应用推广。

[1] 沈影超,孔文斌,张永良,等.负压封闭引流治疗下肢创腔感染 [J].现代医学,2009,37(5)：372-374.

[2] 苏福锦,王卡琳,黄国福,等.负压封闭引流技术在急诊四肢重度创伤软组织缺损修复中的应用[J].广西医科大学学报,2009,26(3)：437-438.

[3] 何飞,张春强,殷亮,等.封闭吸引结合腓肠神经皮瓣治疗小腿中下段开放性骨折 [J].昆明医学院学报, 2007(5)：52-55.

[4] Banwell PE,Musgrave M.Negative pressure therapy：mechanisms and indications[J].Int Wound J, 2004,1(2)：95-106.