钩钢板侧块螺钉内固定在治疗寰枢椎脱位中的应用

陈义,祁磊,李牧

(1.安徽医科大学附属安庆市立医院骨科,安徽安庆 246000;2.山东大学齐鲁医院骨科,山东济南 250012)

寰枢椎位于头颈交界处,上承颅骨,下接下位颈椎,其与枕骨大孔及其周围的韧带构成漏斗形复合体,它包绕着小脑下部、延髓及脊髓的起始部,是人体中轴骨活动范围最大,生理功能极其重要的部位。其罹患疾病如寰枢椎脱位及不稳对生命健康造成的危害性或潜在危害性极大,一旦发生寰枢椎的不稳或脱位,便可能累及延髓、高位颈髓与椎-基底动脉,导致严重残废甚至危及生命。而由于寰枢椎位置及其解剖结构的特殊性,导致了其诊断与治疗的复杂性。长期以来,寰枢椎脱位的外科治疗一直是脊柱外科学中的一大难题。本文介绍了采用钩钢板侧块螺钉内固定的手术方式、手术效果,同时探讨此种内固定的优缺点、手术的适应证、禁忌证及术中术后存在的风险,为其改进及在临床的进一步应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年4月至2008年8月采用钩钢板侧块螺钉内固定治疗各种原因引起的寰枢椎脱位患者共8例,其中男 3例,女 5例;年龄14～45岁,20岁以下者1例,20～40岁之间的患者 3例,40岁以上者4例。6例患者有明确外伤史,余诉发病前无明显外伤史。全部患者均有不同程度的枕颈部不适、上肢麻木、双下肢行走无力症状,并呈进行性加重;患者入院时生命体征平稳,无呼吸困难等表现。查体示患者均有不同程度的四肢肌力减弱,四肢生理反射均存在活跃或亢进、病理反射存在阳性表现。 8例患者为寰枢椎可复性脱位患者,经颅骨牵引术后复位满意。所有患者术前均行颈椎拍片、薄层 CT扫描及颈椎M RI检查(见图 1～3),以明确寰枢椎脱位诊断,同时了解寰枢椎部脊髓受压情况及可否采用钩钢板侧块螺钉内固定治疗。

图1 寰枢椎脱位患者术前正侧位X线片

图2 寰枢椎脱位患者术前矢状位CT片

图3 寰枢椎脱位患者术前矢状位M RI片

1.2 临床操作

1.2.1 术前准备 患者术前均行颈椎拍片、薄层 CT扫描及颈椎 MRI检查,明确寰枢椎失稳的情况、脊髓受压及损伤情况、是否行颅骨牵引、是否需行前路松解减压以及可否行寰枢关节螺钉固定。需行颅骨牵引者,牵引重量为 4～6kg,定期复查X线片,了解复位情况,及时调整牵引重量及方向,确定手术时机[1]。

1.2.2 麻醉方式 此8例患者均采取局麻强化。将2%利多卡因 20 mL、0.75%布比卡因10 mL、副肾素 1 mL、生理盐水170 mL混匀配制成局麻用药200 mL。

1.2.3 手术经过 a)体位：患者取左侧卧位,颈部中立位牵引,并固定头部,防止术中移动。b)切口：先取髂骨块备植骨用,再取颈后正中入路逐层切开,显露枕骨大孔后缘、C1后弓、C2～3棘突椎板、上下关节突关节。寰椎后弓向两侧剥离约1.5cm,行寰椎后弓上下方松解,注意保护C1～2椎板间静脉、C2神经根,前推枢椎棘突,同时向后方牵拉寰椎后弓,透视确定寰枢椎复位良好。c)显露确定枢椎进钉点、钻孔(见图4)：采用经典的Magerl等[2]经关节螺钉固定的进钉点,在 C型臂透视引导下用直径 3 mm克氏针钻孔至寰椎侧块皮质。d)枕骨棒预弯(见图5)与植入(见图6)：依据寰椎后弓与枢椎进钉点间距离将枕骨棒进行预弯,将预弯好的钩端钩于寰椎后弓之上,钢板端钉孔穿过克氏针置于枢椎椎弓之上,退出克氏针,攻丝后植入合适长度与直径螺钉。e)植骨：将备用髂骨块修剪后置于钩钢板之下,调整两侧钩钢板位置至合适后拧紧螺丝。多余碎骨块置于寰枢椎与棒板之间。止血置引流管后关闭切口。

图4 进钉点与克氏针置入

图5 内固定器械及其预弯

1.2.4 术后管理 术后予甘露醇脱水、抗生素预防感染、激素等药物治疗3～4 d,卧床5 d后戴颈托下地活动。术后12 d刀口愈合良好后给予拆线,复查X线片(见图 7)确定寰枢椎复位良好、固定牢固,予出院,嘱颈托固定3个月,定期复查。

2 结 果

此 8例患者,随访时间7～95个月,全部患者手术过程顺利,未发生脊髓、神经根、椎动脉等重要结构的损伤。后路手术出血量100～200mL,平均出血量140mL;手术时间170～220 min。术后患者脊髓功能均获得改善,肢体麻木、无力症状减轻。8例患者未出现内固定松动、断钉及再脱位情况,全部患者获得骨性融合(见图8)。术后未出现头晕头痛等脑缺血症状及与该手术操作可引起的其他相关症状。

图6 内固定器械植入

图7 寰枢椎脱位患者术后 12 dX线片

3 讨 论

目前,寰枢椎脱位的外科治疗方法众多,常用的后路寰枢融合术有 Gallie钢丝法[3]、Brooks钢丝法[4]、Halifax椎板夹法[5]和Magerl经关节螺钉法,其中以1987年 Magerl报道的后路寰枢关节螺钉被认为是寰枢关节固定的经典术式。该术式较以前的Gallie钢丝法、Brooks钢丝法以及Halifax椎板夹法具有明显的优点,术后患者即可获得坚强的固定,同时避免了长时间的外固定,并且具有较高的融合率。

本文所介绍的钩钢板侧块螺钉内固定是将Magerl融合术中后路钢丝固定部分改为钩板固定,并与关节螺钉连为一体,此方法同 Magerl法一样为三维固定且比 Magerl法固定更为牢固。Magerl法中关节螺钉和后路钢丝相互相对独立,可有相互移动,而钩钢板侧块螺钉内固定中钩钢板与关节螺钉在固定中相成一体,在抗旋转、屈伸上具有更理想的效果;牢固可靠的内固定为植骨的融合提供了保障,本研究中的所有患者均获得满意的植骨融合。同时与后路钢丝固定相比,该手术方式无需进入椎管,脊髓损伤风险相对较低,在操作上将钩钢板钩于寰椎后弓上的过程也较钢丝固定简单。

图8 寰枢椎脱位患者术后 1年X线片

钩钢板侧块螺钉内固定术的优点：a)固定牢固可靠,具有良好的抗屈伸、抗旋转作用,植骨融合率高。本研究随访患者中未出现寰枢椎再脱位,并且所有患者均获得骨性融合; b)无需长期的外固定,利于患者早期的功能锻炼,同时缩短了住院时间,降低了手术花费。本研究随访患者均在 5～7d下地活动,术后11～14 d拆线后出院,戴颈托3个月。c)操作过程中无须进入椎管,降低了脊髓损伤的风险。本研究中随访所有患者未出现脊髓损伤情况。d)单纯后路复位固定,避免了前路经口咽入路所带来的感染风险与操作困难。e)手术可在局麻强化下进行,避免了气管插管全麻带来的手术并发症,利于患者恢复,同时降低了手术费用,减轻了患者经济负担。局麻下患者意识清醒,术中可随时观察异常情况并及时处理,一定程度上降低了手术风险。

钩钢板侧块螺钉内固定术也有其不足之处：关节螺钉的置入技术要求高,置钉过程中不仅要求螺钉位于骨性通道中,同时要求螺钉与棒板相吻合,以利于牢固固定。术中存在神经血管损伤的风险。这就要求术者熟练掌握寰枢椎解剖结构、具有丰富的寰枢椎手术经验,要有完善的影像学检查,尤其是薄层 CT扫描,确定椎动脉不在经 C1～2关节螺钉的钉道范围内,以避免损伤椎动脉;对于难复性寰枢椎患者并不适于直接行经关节螺钉固定,权正学等[6]建议寰枢椎不稳及可复性寰枢椎脱位可行寰枢融合,对于难复位者可行寰椎后弓切除、枕颈融合;对于各种原因引起的寰椎后弓缺损、外伤引起后弓骨折患者亦需行寰椎后弓切除、枕颈融合。

总之,在应用钩钢板侧块螺钉内固定治疗寰枢椎脱位时,要求我们做好充分的术前准备,熟练掌握寰枢椎及其周围组织的解剖,要求术者具有丰富的寰枢椎手术经验,严格把握手术的适应证、禁忌证,对术中术后存在的风险及并发症要做到心中有数并有所防备。

[1] 邓树才,赵合元,周群,等.头环牵引外固定架在治疗颈椎外伤中的应用 [J].天津医药,2005,8(8)：498.

[2] Magerl F,Seeman PS.Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation[M]∥Kehr P,Weidner A.Cervical Spine.4th ed.New York：Springer Verlag,1985：322-327.

[3] McGraw RW,Rush RW.Atlanto axial arthrodesis [J].J Bone Joint Surg(Br),1973,55(3)：482-489.

[4] Brooks AL,Jenkins EB.Altanto axial arthrodesis by the wedge compression method[J].J Bone Joint Surg (Am),1978,60(3)：279-284.

[5] Holness RO,Huestis W S,Howes WJ,et al.Posterior stabilization with an interlaminar clamp in cervical injuries：technical note and review of the long term experience with the method[J].Neurosurgery,1984, 14(3)：318-327.

[6] 权正学,欧云生,蒋电明,等.寰枢椎不稳及脱位的外科治疗 [J].实用骨科杂志,2005,11(1)：3-5.