脑挫裂伤异常团块状强化1例

曹尚超

患者，男，34岁。于2009年12月25日晨起晕倒，枕部着地，意识丧失数分钟后苏醒，伴恶心呕吐及短暂记忆丧失。急诊CT平扫未见异常。8 h后患者出现癫痫症状。第2次CT平扫显示右侧额叶小片状低密度影(图1)。即刻MR检查右额叶可见指样稍长T1稍长T2信号，边界清晰，增强扫描呈不规则片状强化(图2)。由于病灶有占位效应且出现强化，虽有明确脑外伤病史，但为枕部着地，MR表现不符合典型脑挫伤表现，故不除外脑内肿瘤如胶质瘤可能。此后患者症状无明显加重，未有癫痫发作。9 d后来我院复查MR，表现为右侧额叶片状稍长T1稍长T2信号，其内可见小条状稍短T1信号，FLAIR序列呈高信号，增强扫描右侧额叶病变显著团块状强化(图3)。与前片比较，水肿范围增加、强化程度显著。24 h后复查MR及CT，在T1加权像上右侧额叶病变仍呈高信号，CT平扫为低密度影(图4)。1个月后MR平扫及增强扫描，右侧额叶病变近乎消失，增强扫描呈脑回旁细线样强化(图5)。本病例MR表现符合脑挫裂伤的病理衍化过程。

讨论 就一般而论，星形胶质细胞瘤被误为其他肿瘤的机会较少，而其他疾病被误为脑胶质细胞瘤者较多。但对部分不典型的病例则很难与颅内其他病变区别，如脑梗死、脑挫裂伤、脑膜瘤、脑脓肿及脑转移瘤、胶质细胞增生等鉴别。本例患者有明确外伤史;第1次CT没有明确水肿，后两次明显加重，且在短时间内急剧变化。第2次MR检查T1加权像脑回边缘出现稍短T1信号。增强扫描两次强化范围、程度不一致，后者明显，9 d之内出现如此急剧变化的肿瘤罕见。且前次MR显示脑膜局部强化，此次未见，若考虑脑膜转移，未经任何治疗，脑膜不再强化，难以解释。考虑胶质瘤，主要基于外伤史不明确，意识丧失在先导致枕部着地。脑肿瘤更容易出现癫痫;病变区出现团块状强化;单纯脑出血及脑挫裂伤很少出现团块状强化。CT增强扫描中，如果24 h后复查显示造影剂存在，CT值＞90 Hu考虑为造影剂外溢;将24 h内随访高密度影消失者定义为对比增强［1］。

图1 急诊CT、8 h后CT平扫

图2 MR平扫T2WI、T1WI;增强扫描病变不规则强化

图3 9 d后MR平扫T2WI、T1WI;增强扫描病变团块状强化

图4 10 d后MR平扫、CT平扫

图5 1个月后MR平扫病变近乎消失;增强扫描病变区域细线样强化

MR用造影剂钆喷酸葡胺(GD-DTPA)为细胞外液造影剂，血脑屏障形成不良或异常血管增生引起血流量增加均可导致病变强化，信号增高;肿瘤或外伤导致血脑屏障破坏，血脑屏障的通透性增加，对比剂从血管内渗出到细胞外间隙、病变强化。脑挫裂伤系撕裂脑组织及血管导致造影剂外溢显示挫伤区强化，24 h复查显示局部仍呈高信号即为造影剂滞留。MR增强与CT增强的基本原理相似，无论是MR增强，或者CT增强都不能在第一时间区分出血、对比增强与对比剂的外渗，或者是三者的混合作用［2］。笔者遇到几例出血性恶性胶质瘤的患者，强化亦或是造影剂外溢难以诊断，24 h后的复查有利于对此进行区分。一般恶性脑胶质瘤、转移瘤强化，24 h复查不再显示强化的高信号区。对比剂外渗者提示血脑屏障损伤，易发生出血性疾患，与脑实质内的血肿有密切关系。出血性肿瘤患者也存在相似情况，既有强化，又有造影剂外溢，24 h复查强化区域明显减少，显示外溢的造影剂呈点片状高信号。

1 陈惠恩，蔡厚洪，黄继辉，等.迟发性脑挫裂伤的CT表现及复诊时间.中国临床医学影像学杂志，2004，15:129-131.

2 杨春，朱丽丽，徐凯，等.磁敏感加权成像在检测急性脑缺血出血性转化中的应用价值，中国CT和MRI杂志.2008，6:134-138.