胆囊切除术后迟发性胆瘘原因及治疗分析

山东省东明县人民医院（274500）海风森

胆瘘是胆道手术常见的并发症之一。发生于胆囊切除72小时以后的胆瘘称为迟发性胆瘘。近10年山东省东明县人民医院发生迟发性胆瘘11例，占全部32例胆道手术后胆瘘的34.3%，但因腹腔引流管多已拔出，胆瘘隐匿易被忽视，可能造成严重后果。现就本院发生迟发性胆瘘病例报告如下：

1 临床资料

山东省东明县人民医院2000年6月～2010年8月共发生迟发性胆瘘11例，其中，男7例，女4例；年龄37～72岁，慢性胆囊炎合并结石3例，胆囊萎缩合并结石2例，急性胆囊炎合并结石3例，Mirizzi综合征I型1例，胆囊癌2例均合并结石。其中4例行腹腔镜胆囊切除（LC），5例开腹胆囊切除（OC），胆囊癌1例行OC，术后病理证实为腺癌；另1例术中冰冻切片提示胆囊腺癌，行胆囊切除、肝楔形切除、肝十二指肠韧带淋巴清扫。本组10例肝下引流管放置时间48～72小时，1例因肝下引流液较多，尚未拔管，于第4天发现引流液由淡血性转为胆汁。胆瘘发现时间4天～70天，平均15天，出现局限性或弥漫性腹膜炎10例，伴发热；4例出现黄疸，6例出现胆管扩张。

2 诊断与方法

经腹部穿刺诊断9例，B超诊断5例，CT诊断3例，1例误诊为十二指肠球部溃疡穿孔。胆瘘部位经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断4例，1例胆囊床细小胆管损伤，1例胆囊管破裂，1例右肝管损伤，1例胆总管损伤。经皮肝胆管造影（PTC）诊断2例，2例均为胆囊癌病例，1例胆囊管破裂，1例肝外胆管破裂。术中胆道造影3例，1例胆囊床细小胆管损伤，并经5号针头穿刺胆总管，注入亚甲兰，胆囊床局部染色；1 例残留胆总管结石，钛夹脱落；1例示胆总管下端占位，经胆道探查，胆总管壁隆起狭窄，活检送病理，提示炎性包块。还有1例术中证实胆囊管结扎线脱落。低流量瘘多为胆囊床细小胆管损伤，胆汁漏出量小，腹膜炎无或局限，病史长，合并感染时可出现弥漫性腹膜炎；高流量瘘多为较大胆管损伤或破裂，胆汁漏出量大，多合并弥漫性腹膜炎，伴高热，病情发展迅速。1周内发生胆瘘多为医源性损伤或胆囊管处理不当所致，超过1周多为胆管狭窄致继发性胆管破裂或线结脱落而出现胆瘘。

3 治疗与结果

行B超引导下穿刺置管引流2例，1例治愈，1例症状未能缓解，CT引导下穿刺置管1例，症状未能缓解，失败病例开腹T管引流及肝下引流。尚未拔管病例ERCP发现右肝管损伤，行鼻胆管引流，13天后胆瘘愈合，15天后因黏连性肠梗阻再次手术而致肠瘘，经3个月综合保守治疗治愈。胆总管结石病例取石后行T管引流。肿瘤病例1例放置T管，另1例因肿瘤局部浸润无法解剖胆管，穿刺置管，均行胆总管-空肠搭桥内引流术，胆总管下端炎性包块病例行胆总管十二指肠吻合、T管引流术，终因胆汁性肝硬化肝功能失代偿于2个月后死亡，手术病例均放肝下引流管。

4 讨论

4.1 迟发性胆瘘发病较晚，又不能及时发现，常导致较为严重的后果，给患者造成再次手术的打击，甚至病情无法逆转，常见的有以下几方面原因值得注意。

4.1.1 胆囊管瘘的几种情况 Clot三角炎症及纤维化、Mirrizi综合征等情况，由于解剖不清，胆囊管本身结扎不可靠或仅结扎而未缝扎，待局部组织水肿消退，结扎线松脱而出现胆瘘。LC术时由于钛夹夹闭不牢靠而脱落，在胆囊管较短时更容易出现。也可因钛夹过紧，在夹闭处组织坏死而钛夹脱落，在急性炎症期这种情况更容易出现。胆囊管处理结束后又因局部冲洗、止血、辨认三管关系、探查胆总管等反复操作而致结扎线或钛夹松动，这一点要引起注意。胆总管下端的狭窄，如残留胆总管结石、十二指肠乳头或Oddi氏括约肌的炎性狭窄、肿瘤浸润等，可使胆汁引流不畅，胆管压力增高而导致继发性胆囊管破裂或线结、钛夹脱落。

4.1.2 胆管瘘的几种情况 电凝时间过长，离胆管太近，均可灼伤胆管，焦痂脱落或局部组织水肿坏死而发生胆瘘，这种情况多在3～7天发生。胆囊管过短，离断胆囊管后，胆囊管回缩使钛夹紧贴胆管而刺穿胆管。炎症、纤维化及肝内胆囊等层次不清使胆囊床分离过深，损伤细小胆管、副肝管甚至右肝管，因出血反复电凝致组织水肿暂起到压迫作用，72小时后水肿吸收而出现胆瘘。胆总管下端狭窄，胆管压力增高，可致胆管破裂，尤其是肝外胆管。

迟发性胆瘘的诊断较为容易，腹穿抽出胆汁，伴有局限性或弥漫性腹膜炎诊断成立，但要和消化道穿孔鉴别，在病情允许情况下可作造影以明确诊断，但不能延误病情[1]。

4.2 对迟发性胆瘘的防治，既要避免医源性的损伤，又要重视可能引起或已存在的胆管狭窄的疾病的预防和治疗[2]。对Clot三角因纤维化、炎症以及胆囊管过短、胆管扩张等情况应缝扎胆囊管；或残端上双钛夹，远端钛夹应较近端钛夹稍紧，防止结扎或钛夹脱落，但要避免钛夹离胆管太近，宁可放弃胆囊侧上钛夹的努力。解剖Clot三角时，宁伤胆勿伤管，分离组织要薄，以看到电凝钩为度，每次电凝时间不能超过3秒，同时要辨清三管结构，保留恰当的胆囊管长度（0.2cm～0.5cm），过短损伤或致胆管狭窄的可能性增大，过长则可能引起残株胆囊炎甚至残留结石，胆囊床剥离层次不清。

为防止损伤胆管，必要时行术中胆道造影，以判断胆囊与胆管的关系，尽可能切除胆囊壁，有人主张为避免损伤胆管可行胆囊大部切除，笔者认为该法残留胆囊壁具有分泌功能可能导致胆瘘，也有癌变的报道。胆囊床出血较多，反复电凝并不能达到止血效果，反而使创面加深，出血更多。LC时不得不中转开腹，应先压迫出血创面，使用明胶海绵或止血胶原蛋白，多可达到止血效果。

对Clot三角解剖困难及胆道恶性肿瘤病人，应作预期的胆瘘引流手术以保证手术后胆汁充分引流，依不同情况作内引流或外引流。为提高诊断水平，避免术后胆管残留结石，积极对十二指肠降部溃疡及慢性胰腺炎等进行治疗，避免胆管狭窄。

一旦出现迟发性胆瘘应判断胆瘘的性质，高流量瘘还是低流量瘘，以及胆瘘的部位。病情发展迅速的高流量瘘及合并感染的低流量瘘应果断手术，病情相对稳定考虑为低流量瘘可能或发现较早的病倒可在CT或B超引导下穿刺置管，同时行内镜下鼻胆管引流术（ENBD），胆管扩张的病人也可行经皮经肝胆管引流（PTCD）。要注意穿刺置管存在管径较细引流不彻底，鼻胆管有时置管困难、脱落、引流不畅、患者痛苦时间长、继发胰腺炎等问题。PTCD对合并有高位胆管梗阻的胆瘘病人引流效果好，ERCP对于合并梗阻或狭窄的高位肝门部胆瘘病人不适用。生长抑素抑制胆汁分泌，在保守治疗胆瘘时其作用不容忽视。病情若无缓解，应及时手术治疗[3]。手术的目的是保持胆管流通畅，腹腔引流彻底。胆囊管破裂因局部炎症水肿，再次缝扎已不可靠，应同时行T管引流，若为胆管损伤，不能单纯修补，应行T管引流，可起到堵瘘和引流的作用。黄疸及胆管扩张的病例，术前依不同情况行ERCP或PTCD，判断狭窄性质及程度范围，以利于手术方案的制订。残留结石及十二指肠乳头或Oddi氏括约肌炎性狭窄者术前应行内镜乳头括约肌切开（EST），不必强求取出结石。胆瘘内引流术应以简单为主，因存在炎症水肿，胆管空腔吻合（Roux-en-Y）要比胆总管十二指肠吻合口瘘的可能性大，若同时放置支架管（T管），则吻合瘘的可能性降低。恶性肿瘤病人作搭桥内引流若全身情况差，不能耐受手术者，可行穿刺保守治疗[4]。所有手术病人均应放置肝下引流管，由于局部炎症水肿，肿瘤侵蚀，再瘘可能再发。

经内镜胆道引流用于治疗胆管梗阻及胆瘘已有报道，使病人避免了再次手术的创伤，但对于迟发性胆瘘腹腔积存的胆汁不能彻底引流，腹腔内胆汁化学损伤及感染较长时间存在，所引起的腹腔广泛粘连，也是临床不容忽视的问题。迟发性胆瘘病人多数病情危重，在这种情况下，不论采取何种方式，尽快彻底引流是控制病情的关键。