两种拖出式超低位直肠癌保肛术疗效分析

梁天伟，孙 轶，卢永刚，商志远，韦义伦

目前，超低位直肠癌的治疗目标已由单纯根治转变为根治与保留功能并重［1］，术后病理研究直肠癌远端浸润一般不超过2 cm［2－4］，并且已证实保肛术与腹会阴切除术局部复发及转移率无差异［5］，超低位直肠癌保肛术已成为首选术式。尽管吻合器广泛使用，但由于超低位直肠癌直肠肠管在盆腔位置深，在狭小的骨盆腔经腹很难安全可靠地在肿瘤下缘2 cm以上闭合切割吻合肠管，甚至常被迫改行腹会阴切除术，为解决这个难题，提高超低位直肠癌的保肛率，我院开展了两种拖出式手术方式，双吻合器法和免吻合器法。2004年8月—2009年8月我院共施行拖出式超低位直肠癌保肛术52例，其中采用双吻合器法26例，免吻合器法26例，对比分析其治疗效果及术后恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年8月—2009年8月我院行拖出式超低位直肠癌保肛术的患者52例为研究对象，其中男30例，女22例;年龄42～74岁，平均56岁。入选患者均满足以下要求:(1)肿瘤直径＜4 cm，肿瘤下缘距齿状线2～4 cm，侵犯肠管周径＜1/2 r;(2)肿瘤病理类型为高中分化腺癌，Dukes分期A～B期;(3)患者理解保肛风险，并且具有强烈保肛意愿;(4)一般情况好，无严重的心、脑、肺疾病。按入院顺序单双数随机分成两组，双吻合器组26例和免吻合器组26例，两组患者一般情况比较差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 手术方法 开腹探查后确认可行根治术，自肠系膜下动静脉根部开始清扫周围脂肪组织及淋巴结，分别钳夹、切断、缝扎直肠上动静脉，进入盆筋膜壁层和脏层的疏松结缔组织间隙。在直视下，用电刀或超声刀沿此无血管的间隙锐性解剖，向直肠的两侧解剖分离至侧韧带。直肠前方则在腹膜返折上切开盆腔腹膜，沿Denonvilliers筋膜前做锐性分离，男性注意保护精囊及前列腺，女性注意保护阴道后壁，向两侧至直肠侧韧带，切断结扎两侧侧韧带。向上向前牵拉直肠，切断两侧骶直肠韧带，到达盆底，向下分离到肛提肌水平，可以看到直肠肛管裂孔 (在肠腔内此处为齿状线)。距肿瘤上缘10 cm以上切断乙状结肠，远、近段肠管缝扎闭合，充分扩肛后，用络合碘消毒直肠及肛管，自肛门伸入卵圆钳，用卵圆钳将远端肠管及肿瘤完全外翻拖出肛门外。后分两组，(1)双吻合器组于齿状线上方据肿瘤下缘2 cm以上用闭合器关闭远端直肠，将直肠连同肿瘤一并切除，送快速冷冻病理检查，若下切缘无肿瘤残余，则复位直肠残端，用管状吻合器经腹行乙状结肠断端与直肠残端吻合，若下切缘有肿瘤残余，则改行腹会阴切除术。(2)免吻合器组于齿状线上方据肿瘤下缘2 cm以上切开直肠管壁，将直肠连同肿瘤一并切除，送快速冷冻病理检查，若下切缘无肿瘤残余，将近端结肠残端拖出至肛门外，3－0可吸收线行乙状结肠断端与直肠残端吻合，若下切缘有肿瘤残余，将肿瘤远端直肠肠管追切至齿状线，再次送快速冷冻病理检查，若下切缘无肿瘤残余，3－0可吸收线行乙状结肠断端与肛管吻合，若下切缘仍有肿瘤残余，则改行腹会阴切除术。充气实验检查确定无吻合口漏，常规预防性末段回肠双腔造瘘，冲洗腹盆腔后，盆腔最低位放置引流管。术后均定期扩肛，规律锻炼肛提肌功能，术后3个月关闭末段回肠造口。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of the basic datas between two groups

表2 两组患者术后肛门功能恢复情况比较 (例)Table2 Comparison of postoperative anal function between two groups

1.3 观察项目 (1)术后并发症:包括吻合口漏及吻合口狭窄。(2)术后肛门功能恢复情况:术后3个月、6个月、1年分别对肛门功能进行判定，判定标准根据肛肠排便反射和括约肌的控制功能分为4级:优级:具有近似正常人的排便功能;良级:排便反射近似正常人，但控便能力不完全 (难以控制稀便);中级:排便反射及控便能力均不完全 (难以控制稀便，气便不能分清楚);差级:不具有排便反射及控便能力。(3)复发转移情况:术后1年内每3个月回院复查一次，2～3年每半年复查一次，3～5年每1年复查一次，5年以后每2年复查一次进行随访，了解有无局部复发及转移。 (4)住院费用:住院期间总花费。

1.4 统计学方法 采用SPSS统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验;计量资料采用 (x－±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症比较 两组患者术后各有1例吻合口狭窄，经扩肛治疗后缓解，均无吻合口漏并发症发生。

2.2 两组患者术后肛门功能恢复情况比较 无吻合器组术后3个月肛门功能恢复优良患者较双吻合器组明显增多，差异有统计学意义 (P＜0.05);两组患者术后6个月和1年肛门功能恢复情况比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 两组患者复发转移情况 术后随访1～6年，两组患者均无肿瘤局部复发及远处转移。

2.4 两组患者住院费用比较 双吻合器组患者平均住院费用 (25 132±1 325)元，无吻合器组患者平均住院费用(16 732±1 332)元，无吻合器组较双吻合器组明显降低，差异有统计学意义 (t=4.226，P＜0.05)。

3 讨论

3.1 拖出式超低位直肠癌保肛术的可行性 超低位直肠癌根治保肛术必须满足以下几个要求:首先要根治肿瘤，第二要尽量保留功能，在这个基础上如果操作简便、方便实用、并发症少更佳。拖出式超低位直肠癌保肛术可满足这些要求。直肠自肛门拖出后，可在直视下准确测量肿瘤下缘据拟切断直肠肠管处距离，确保切断肿瘤远端2 cm以上直肠肠管，并且切下标本立即送快速冷冻病理检查，明确下切缘无肿瘤浸润才保肛，确保根治性切除肿瘤。超低位直肠癌保肛术，最重要的是要保留肛门的功能，而不是简单的在肛门口吻合肠管就是保肛。拖出式保留了内外括约肌及肛提肌，保留了部分肛垫，这样就有了保留肛门功能的解剖基础。本研究52例患者术后1年肛门功能恢复均在优良级也证实了本术式不仅保留了肛门解剖结构，更重要的是保留了肛门的排便反射及控便功能，改善了患者生活质量。拖出式克服了在狭小而且位置深在的骨盆腔经腹部手术操作的困难，在肛门部直视下表浅位置操作，操作简单，使因操作困难被迫改行腹会阴切除术的超低位直肠癌患者得以保肛，增加了保肛率。由于采用了预防性回肠造瘘术，术后吻合口瘘发生率明显降低［6］，本研究所有患者无吻合口漏发生，明显低于文献报道的10%～20%的发生率［7］。值得注意的是本研究所有患者随访1～6年均无局部复发，明显低于文献报道的4% ～40%的发生率［8］，证实了拖出式超低位直肠癌保肛术能够确保肿瘤切除的彻底性，也与严格选择适应证有关，如果单纯为了保肛而影响肿瘤切除的彻底性，增加术后局部复发率，从患者利益上看是绝对不允许的。综上所述，拖出式超低位直肠癌保肛术既可以根治肿瘤，又可以保留功能，操作简单、方便实用、并发症少，具有可行性。

3.2 免吻合器拖出式超低位直肠癌保肛术的优点 (1)切除充分，保肛率高。免吻合器术式在据肿瘤下缘2 cm以上将直肠及肿瘤切除后术中送快速冷冻病理检查，若病理检查下切缘有肿瘤浸润，可将肿瘤远端直肠肠管追切至齿状线，再次送快速冷冻病理检查，若无肿瘤浸润仍可行保肛术;而双吻合器法一旦切下标本下切缘有肿瘤浸润，只能放弃保肛。因此免吻合器法能够在确保根治的基础上，使患者可以多获得一次保肛机会，提高了保肛率。(2)术后肛门功能恢复快，减轻患者痛苦。免吻合器术式直接缝合远端结肠及直肠残端，不需要切除更多组织，可以尽量保留齿状线上方的肛垫，因肛垫具有精细调节大便功能，肛垫的保留对术后控便功能的改善具有重要意义，双吻合器法在行结肠肛管吻合术时需要再次切除至少0.5 cm的肠管，这时可能切除了齿状线上的缸垫及部分内括约肌，影响术后肛门功能恢复的速度。本研究结果显示免吻合器组术后肛门的排便反射及控便功能恢复更快。患者肛门功能恢复越快，所承受的肛门功能不全带来的痛苦越少。(3)避免了直肠阴道瘘严重并发症。直肠阴道瘘是使用吻合器的一个独特并发症［9］，双吻合器法闭合器闭合直肠肠管后直肠残端肠管短，在吻合器吻合过程中有损伤阴道而出现严重的直肠阴道瘘并发症可能;免吻合器术式直接缝合远端结肠及直肠残端，避免了直肠阴道瘘并发症发生的可能。 (4)经济实用，体内无钛钉残留，易于推广。免吻合器术式无需使用吻合器，给患者节省两个吻合器的费用，降低了患者住院费用，并且因未使用吻合器，体内无钛钉，患者术后行核磁共振等检查不受影响，且无术后脱钉痛的痛苦。免吻合器术式吻合在肛门口直视下操作，操作简便，不需要使用特殊器械，对手术条件要求不高，易于广泛推广。(5)与腹腔镜结合可实现无辅助切口超低位直肠癌保肛术式。腹腔镜超低位直肠癌保肛术在临床上虽然已经有较广泛的应用，手术最后需在腹部做4～5 cm的辅助切口来取出标本并需在近端结肠断端放置抵钉座［10］，尽管创伤小，但腹部仍留有明显的切口和瘢痕。双吻合器拖出术式与腹腔镜联合，虽然标本不需要经腹部切口取出，但仍需在腹部做4～5 cm的辅助切口，在近端结肠断端放置抵钉座以便完成最后的肠管吻合。免吻合器术式与腹腔镜联合肿瘤的切除及肠管吻合均在肛门口，可避免在腹部做辅助切口，实现完全腹腔镜下超低位直肠癌保肛术。

拖出式超低位直肠癌保肛术不但保证了肿瘤的根治并且保留了肛门功能，增加了保肛率，具有可行性。免吻合器拖出式超低位直肠癌保肛术更简单易行，安全可靠，经济实用，在严格掌握适应证的前提下，作为超低位直肠癌的一种保肛术式选则，更值得推广。

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8 王广平.低位性直肠癌保肛术后局部复发的原因分析［J］．实用心脑肺血管病杂志，2008，16(4):7.

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