老年患者脑栓塞后二尖瓣置换术的临床疗效

孙雪峰 张伯民 张秀和 林柏松 姜亦忠

(吉林大学中日联谊医院心血管外科，吉林 长春 130033)

目前对于老年患者脑栓塞后二尖瓣置换术的研究极少。笔者对发生脑栓塞后1～4个月进行二尖瓣置换术的30例老年患者进行了研究，探讨老年患者脑栓塞后二尖瓣置换术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者，男9例，女21例，年龄61～75〔平均(66.42±5.62)〕岁。诊断均为风湿性二尖瓣病变，其中单纯二尖瓣狭窄18例，二尖瓣狭窄兼关闭不全12例;心功能Ⅱ级9例，Ⅲ级17例，Ⅳ级4例，心胸比例0.53～0.81;术前均有房颤，术前诊断左房血栓24例，术中诊断左房血栓3例;合并三尖瓣关闭不全20例。术前均有脑栓塞史，临床表现特征均为颈内动脉系统病变，均为左侧偏瘫，颅脑CT检查显示脑梗死均为中梗死灶。患者均卧床休息半个月，采用抗凝、降纤或抑制血栓形成、抗脑水肿等治疗。

1.2 手术方法 所有手术均在低温体外循环下进行，温度降至28℃ ～32℃之间，含血停跳液行心肌保护，通过房间隔或房间沟显露二尖瓣，切除病变的瓣膜及腱索，以2-0prolene线连续缝合，或以6×14无损伤线间断缝合，均行生物瓣膜置换。其中因瓣环扩大有中重度三尖瓣关闭不全者20例，均行Devaga法或Kay法或人工瓣环成形。左房血栓清除术加左心耳结扎术27例。房颤行双极射频消融术10例。

1.3 检测指标 观察患者手术前后左心室内经(LV)，左心室收缩末期容量指数(LVESVI)和舒张末期容量指数(LVEDVI)，左心室射血分数(LVEF)。

1.4 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行处理，数据以x±s表示，采用t检验进行统计分析。

2 结果

全组常规体外循环，主动脉阻断时间25～65 min，平均42.6 min;转流时间46～115 min，平均81.3 min;术后呼吸机辅助呼吸时间9～22 h，平均18.4 h。1例患者术后第3天心跳骤停死亡;1例术后有呼吸功能不全，经治疗后满意出院;余患者术后恢复均较顺利。术后早期无脑部并发症发生，术前均应用三磷酸胞苷5～9 d，术后均应用三磷酸胞苷7～10 d，其中7例患者术后偏瘫症状缓解。术后均行心脏超声检查，无瓣周漏。术后早期在院共死亡1例，余29例患者术后3个月LV较术前明显缩小 (P＜0.05);术后LVESVI较术前有明显下降 (P＜0.01);术后 LVEDVI亦明显下降 (P＜0.05);术后LVEF较术前有所上升，但无统计学意义。见表1。29例患者远期存活27例。术后远期随访 (随访期3个月～10年)，术后发生与抗凝有关的脑出血3例，其中2例死亡，1例经治疗后好转;脑梗死1例，经治疗后好转。

表1 手术前后心功能主要检测指标分析结果(n=29，x±s)

3 讨论

老年风湿性二尖瓣病变患者均有左房扩大，左房扩大是脑栓塞的独立危险因素，由于长期的血流动力学变化使左房明显扩大，心房壁特别是左心耳处肌肉收缩乏力，血流淤滞，形成涡流或湍流易形成附壁血栓。心房纤颤也是脑栓塞的常见原因，房颤合并心脏瓣膜病是脑栓塞的重要原因。Robert报道伴房颤的缺血性中风发生率每年5.0%，为无房颤的6倍〔1〕。左房血栓脱落形成栓子，随血流到脑动脉出现脑缺血症状，如栓子在1 h内溶解，脑缺血症状消失则为短暂性脑缺血发作 (TIA);如栓子不溶解则出现脑梗死症状。

老年二尖瓣病变患者多数病程长，心功能差，不但有肺淤血和肺动脉高压，还有体循环淤血，导致肝肾功能障碍和消化吸收功能低下，从而增加手术危险。本组老年患者术前均有脑栓塞史，从而增加术后脑部并发症危险，所以做好围术期老年患者的处理，对于减少手术死亡率、提高手术效果有着重要意义。掌握手术时机有助于提高手术的近期与远期疗效。本组的二尖瓣狭窄或狭窄合并关闭不全老年患者一般症状进展缓慢，经过长期的内科药物治疗，心功能多较差，特别是伴发持续性房颤，对心功能产生不良影响。一般采取内科治疗的时间不宜过长，否则待疗效不佳时再考虑外科手术，因左室功能不能很好地适应换瓣带来的后负荷突然改变，会影响二尖瓣置换的效果〔2，3〕。多数学者主张脑栓塞后3个月行心脏瓣膜手术，此时脑功能已趋于稳定。但本组老年患者为发生脑栓塞后1～4个月行二尖瓣置换术，部分老年患者因病情需要而早期手术。

老年患者二尖瓣病变，特别是风湿性病变合并三尖瓣病变，应采取积极态度进行矫治，因为术后三尖瓣发生中度或重度关闭不全，是影响晚期预后的重要因素〔4〕。本组老年患者因瓣环扩大有中重度三尖瓣关闭不全者20例，均行Devaga法或Kay法或人工瓣环成形，取得良好远期疗效。二尖瓣手术后合并慢性房颤是影响术后远期疗效的又一重要因素，房颤对血流动力学和心功能有着重要的影响。本组老年患者二尖瓣病变均合并房颤，在施行二尖瓣置换术时，同期施行了10例双极射频消融手术，恢复窦性心律达100%，对术后随访的房颤老年患者应用胺碘酮治疗，老年患者的心功能均有所改善，临床症状减轻。二尖瓣术后长期生存者，易出现各种心律失常，甚至发展到致命性的心律失常，因此，对心律失常的治疗，特别是房颤的治疗，应引起足够重视〔5〕。中国人瓣膜置换术应用抗凝治疗，要求达到的预计凝血酶原时间较短，一般维持在正常值的1.5～2.0倍，如超过3.0倍即有发生出血的倾向。与国外应用同类人造瓣膜相比，抗凝药剂量比西方国家少〔6，7〕。印度学者 John等〔8〕报道瓣膜置换术后，应用抗凝治疗预防血栓栓塞，提出了低强度抗凝治疗方案，即维持凝血酶原时间的指标为正常对照值的1.5倍，可以有效地预防血栓形成，同时减少因抗凝过度而出血的机会。

1 Hart RG，Halperin JL.Atrial fibrillation and stroke Revisiting the dilemmas〔J〕.Stroke，1994;25(7):1337-41.

2 Beghi C，De Cicco G，Nicolini F，et al.Cardiac valve reoperations:analysis of operative risk factors in 154 patients〔J〕.JHeart Valve Dis，2002;11(2):258-62.

3 Jones JM，O'kane H，Gladstone DJ，et al.Repeat heart valve surgery:risk factors for operative mortality〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2001;122(5):913-8.

4 Mastuyama K，Mastumoto M，Sugita T，et al.Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;75:1826-8.

5 Lonnerholm S，Blomstrom P，Nilsson L，et al.Atrial size and transport function after the MazeⅢprocedure for paroxysmal atrial fibrillation〔J〕.Ann Thorac Surg，2002;73(1):107-11.

6 Lindblom D.Long-term clinical results after mitral valve replacement with the Bjork-Shiley prosthesis〔J〕.JThorac Cardiovasc Surg，1988;95(2):321-33.

7 Lepley D Jr，Flemma RJ，Mullen DC.Long-term follow-up of the Bjork-Shiley prosthetic valve used in the mitral position〔J〕.Ann Thorac Surg，1980;30(2):164-72.

8 John S，Kavikumar E，John CN，et al.25-year experience with 456 combined mitral and aortic valve replacement for rheumatic heart discase〔J〕.Ann Thorac Surg，2000;69(4):1163-72.