丙泊酚全身麻醉下乳腺癌根治术患者血清甲状腺激素水平变化

王延国，高鲁渤，杨泉涌，宋振国

（天津医科大学肿瘤医院麻醉科，天津市肿瘤防治重点实验室，天津300060）

在一些非甲状腺性全身性疾病中，会出现血清三碘甲状腺原氨酸（T3）水平降低，四碘甲状腺原氨酸（T4）水平降低或正常，反T3（rT3）升高，促甲状腺激素（TSH）则正常或降低，一般称之为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS），也称为低T3综合征[1]，该综合征亦见于癌症、外科手术和创伤后等[2-3]。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，许多研究发现乳腺癌患者存在低甲状腺激素（TH）血清水平[4-5]，而且TH可能与乳腺癌的发生、发展及预后相关[6]。乳腺癌根治术是目前临床治疗乳腺癌的主要方法，并且喉罩下丙泊酚静脉复合麻醉在乳腺癌根治术中的应用越来越广泛，但是丙泊酚全身麻醉下乳腺癌根治术是否会影响到患者的TH血清水平，进而影响到患者术后的康复，目前尚缺少此方面的研究。本研究旨在观察丙泊酚全身麻醉下乳腺癌根治术前后乳腺癌患者TH血清水平的变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象 分期在I~II期的29名乳腺癌患者，需行乳腺癌根治术治疗，年龄30~50（40.83±6.23）岁，体重 50~70（59.52±8.72）kg，ASA 分级 I~II级，术式均为乳腺癌仿根治术（保留胸大、小肌，切除整个乳腺，行腋下及胸大、小肌间淋巴结清扫）。手术前均无放化疗、甲状腺疾病和其他内分泌疾病病史，无高血压、心脏病等心血管疾病史，亦没有麻醉手术史，入院前均未服用过甲状腺激素制剂和抗甲状腺药物。

1.2 方法 所有患者均不使用术前药，术前禁饮食8 h。进入手术室后常规心电监护，并行脑电双频谱指数（BIS）监测。开放静脉后，取静脉血5 mL，抗凝试管4℃低温保存。静脉给予咪唑安定0.08 mg/kg、芬太尼0.15 mg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，快速诱导，置入喉罩，调节套囊内压力并确认无漏气。接麻醉机行间歇正压通气（IPPV，VT=7 mL/kg，f=12次/min）。手术开始时，静脉追加芬太尼0.15 mg。所有患者均未在手术区局部注射肾上腺素。术中丙泊酚TCI维持，调节丙泊酚靶浓度，维持BIS值在40~60。缝皮时停止TCI泵，并停止IPPV，改手控辅助其自主呼吸。记录丙泊酚的总用量。手术缝皮完毕时取上肢静脉血5 mL，保存同上。术毕病人清醒〔喉罩下潮气量达 4 mL/kg，呼吸频率（15±5）次/min，BIS值>75，唤之能睁眼，OAAS评分在1~2级，并能完成简单指令如张口配合吸痰、点头等〕后拔出喉罩，清理呼吸道及口腔分泌物，送观察室。所有血液均在取血后 12 h内离心（3000 r/min，15 min），取上清液，于-20℃冻存。采用酶联免疫试剂盒统一检测T3、T4、FT3、FT4和 TSH。

1.3 统计学方法 所有实验数据均使用SPSS17.0软件处理。资料以均数±标准差（±s）表示。采用配对样本t检验。计算手术前后TH的差值dTH，检验其与丙泊酚公斤体重总用量（P/W）的相关性。P<0.05为存在显著性差异。

2 结果

2.1 一般情况 所有患者均顺利完成手术，术中生命体征基本平稳，均未使用心血管活性药物，术毕苏醒良好，其中24例病人意识状态OAAS评分在1级，其他5名在2级。

2.2 麻醉手术前后TH的变化 根据酶联免疫检测结果，术前符合ESS诊断标准[1]的患者有6名（20.69%），术后符合ESS诊断的有12名（41.38%）。与丙泊酚全身麻醉下根治手术前相比，手术后患者的 T3、T4、FT3及 TSH 均显著降低（P≤0.05）；FT4无显著性变化。见表1。

表1 乳腺癌患者TH血清水平在手术前后的变化（±s）Tab 1 The changes of TH in breast cancer patients before and after anesthesia and surgery（±s）

表1 乳腺癌患者TH血清水平在手术前后的变化（±s）Tab 1 The changes of TH in breast cancer patients before and after anesthesia and surgery（±s）

检测指标T3(ng/mL)T4(ng/mL)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mU/L)正常值范围0.7~2.443~1343.05~9.268.4~26.80.5~5.0术前1.29±0.4868.06±18.525.19±1.8612.31±1.923.65±1.75术后0.98±0.4556.93±8.994.23±1.8912.24±1.972.45±0.98 P 0.0090.0050.0200.8770.004 n 2929292929

2.3 dTH与P/W相关性 dT3、dFT3和dFT4与P/W之间存在明显的相关性，其中dT3和dFT4与P/W呈明显的正相关，而dFT3与P/W呈明显的负相关，见表2。

表2 dTH、年龄与P/W的相关性Tab 2 Correlation between dTH,age and P/W

dT3和dFT4随着P/W的增加而增大，即丙泊酚用量越大，术后T3与术前相比，降低越严重；dFT3随着丙泊酚量的增加而减小，即FT3随着丙泊酚用量的增加，与术前相比，其差距呈缩小趋势。其他差值与丙泊酚用量无明显相关性，见图1。

图 1 dT3、dFT3、dFT4随丙泊酚用量的变化Fig 1 The changes of dT3，dFT3and dFT4along with P/W

3 讨论

生理情况下，影响TH合成和释放的因素包括TSH、交感神经支配、TH的血清水平以及碘的供应等。TH被释放之后大部分与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，只有很少一部分呈游离状态（FT3、FT4）来发挥作用。T4在肝脏内5’-脱碘酶作用下外环脱碘形成T3，成为T3的主要来源。T4经外周组织的5-脱碘酶作用内环脱碘产生反T3（rT3）。5’-脱碘酶在TH的代谢中起关键作用，其活性直接影响T3和rT3量的平衡，从而影响TH功能的发挥。5’-脱碘酶的活性受到抑制是ESS发生的关键。

麻醉与手术可以干扰甲状腺功能活动[7]，从而改变甲状腺功能或TH的血清水平。手术作为一种伤害性刺激使机体产生强烈的应激反应，强烈的交感神经反应引起TH的明显升高，而此反应一般能够被适宜麻醉深度所抑制。手术刺激还会引发人体一系列的急性期应激反应，其中炎性细胞因子IL-6有着重要的作用。IL-6可能阻断TSH的促进TH合成和释放的作用以及抑制甲状腺内过氧化酶mRNA的合成[8]，并能抑制5’-脱碘酶的活性，能减少TH的合成、分泌及转化代谢等，从而能够降低血TH水平。这可能是ESS产生的一个原因。术前常规禁饮食会导致5’-脱碘酶活性的下降，因为在饥饿或碳水化合物缺乏时，肝内5’-脱碘酶的活性下降，能减少T4向T3的转化，增加rT3的形成。麻醉药物直接作用于CNS，抑制了下丘脑-垂体-甲状腺轴的上级调控，使甲状腺功能更容易受到干扰，更容易发生TH血清水平的紊乱。丙泊酚能够抑制交感神经反应，从而能够减少TH的释放。麻醉所致的血压下降，心率减慢，于肝脏导致肝血流减少，能影响结合状态的TH运输至肝脏代谢，影响其转化。

本研究结果显示，术前符合ESS诊断的患者有6名（20.69%），麻醉手术后符合诊断的增加到12名（41.38%）；麻醉手术后，患者血清TH均有不同程度地下降，以T3、FT3和T4下降明显。上述结果提示部分乳腺癌病人发生了ESS，丙泊酚麻醉及手术能够导致血清TH水平下降，使得发生ESS的患者增多，并且ESS的严重程度增加，这与以前的报道外科手术后早期病人出现ESS是一致的[3]。ESS是指在一些严重急性和（或）慢性非甲状腺疾病或严重创伤患者中出现的TH血清水平降低，而TSH血清水平正常或降低，临床上却无甲状腺功能减退表现的一组综合征。ESS对于危重病人减少机体的能量利用有一定的帮助，故认为这是机体自身对危重疾病的一种适应性反应。但是，也有人发现ESS与术后的康复密切相关。已有证据表明，甲状腺激素，尤其是T3能够抑制肿瘤细胞的增殖及转移[9-11]，较低的TH水平可以增强肿瘤细胞的侵袭性并促进转移[12]，因此降低ESS的发生率和减轻ESS的严重程度有助于改善患者的预后，但仍需要大量的随机性、前瞻性临床研究予以证实。

本试验结果提示，丙泊酚静脉麻醉及乳腺癌根治术可以降低乳腺癌患者术后的TH水平，其中受影响最大的是T3和FT3。但这种下降对患者预后的影响及乳癌根治术后病人补充TH是否可以改善其预后，仍需要大量的临床研究予以证实。

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