替罗非班对急性心肌梗死患者行介入治疗致冠状动脉血流的影响

王子良 吴广明 刘伟霞

急性心肌梗死(AMI)是由冠状动脉粥样硬化的斑块破裂，血小板黏附、活化、聚集、血栓形成，继而堵塞冠脉引起的急性缺血性心肌坏死，可见血小板在急性心肌梗死发病中起着重要的作用。本研究旨在分析血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班对急性心肌梗死患者急诊介入治疗中对冠状动脉血流影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至20011年1月急诊入院的急性心肌梗死患者172名，均符合急性心肌梗死诊断标准:持续性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不缓解，心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥0.11 mV，胸前导联≥0.12 mV，新发生或怀疑发生的左束支传导阻滞，心肌酶谱CK-MB超过正常值上限2倍，肌钙蛋白I阳性，发病在6 h内。排除1个月内冠状动脉旁路移植术、药物过敏及有抗凝禁忌证者。随机分为试验组(盐酸替罗非班 +PCI86例)和对照组直接PCI86例。收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料，进行对比分析。

两组患者的平均年龄、危险因素构成比例。冠状动脉(IRA)分布、病变支数差异均无统计学差异，见表1。

1.2 给药方法 对照组于术前嚼服肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，直接转入导管室行PCI。试验组于术前嚼服肠溶阿司匹林300 m g和氯吡格300 mg，给予负荷量盐酸替罗非班。按10 μg/kg在3 min内推注完，对年龄超过70岁或肾功能不全者首次负荷量减半，继而以每分钟0.15 μg/kg由微量泵持续泵入24～36 h，后转入导管室行PCI。两组术后均转入心内科监护室监护，给予肠溶阿司匹林、氯吡格雷(75 mg)口服，低分子肝素皮下注射，每12 h1次，同时给予其他抗心肌缺血治疗。

1.3 观察指标 ①住院期间主要心血管事件(MACE发生率:包括任何原因的死亡;新近心肌梗死，再发胸痛≥30 min，伴有新的ST段改变，持续时间≥24 h，或新的Q波(≥2个导联);血清肌酸激酶CK≥正常值上限2倍;顽固缺血状态，伴ST段缺血改变(ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置)。②观察PCI术前、术后IRATIMI血流情况:TIMI血流情况判定依据TIMI试验③术后心功能 :术后5～7 d做超声心动图评价左心室功能情况。④不良反应 :术后观察各种原因的出血倾向。

1.4 统计学处理 应用统计学软件分析系统对所有数据进行统计学分析，组间对比应用t检验，计数资料应用χ2检验，计量资料采用均值±标准差(±s)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI前后TIMI血流分级情况 试验组于术前应用替罗非班使PCI前IRA TIMI血流分级提高，试验组达TIMI1级血流者34例(39.5%)，对照组8例(9.3%)，试验组明显高于对照组(P＜0.05);对照组完全闭塞者32例(37.2%)，比例明显高于试验组6例(7.0%)(P＜0.01)。PCI术后试验组TIMI3级血流比例明显增高(试验组与对照组分别为93.0%和69.8%，P＜0105)，TIMI2级血流试验组低于对照组(分别为7.0% 和30.2%，P＜0.05);再灌注心律失常低于对照组(分别为25.6%和4.7%，P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后住院期间其他资料 两组患者干预时间接近，试验组MACE发生率较对照组低(P＞0.05)、术后心功能恢复好(P＞0.05)。两组均未发生脑出血，试验组出血发生率较对照组有增多的趋势(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者临床资料

表2 两组患者PCI术前及术后TIM I血流情况(n)

表3 两组患者术后住院期间资料

3 讨论

目前急诊PCI是STEMI治疗的主要方法，可早期、迅速、充分持久地恢复IRA的前向血流，挽救濒死心肌，保护和恢复受损的左心室功能，维持心脏电生理的稳定，减少左心室重构，显著改善患者的近期和远期预后。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过阻断GPⅡb/Ⅲa受体与配体结合，强效抑制血小板聚集与黏附。国外试验证明，早期应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，改善急性心肌梗死患者冠状动脉血流，有效地降低冠状动脉介入治疗的主要终点事件的发生率，但均是研究阿昔单抗的，而替罗非班的研究较少。替罗非班是一种非肽类、短效、高选择性的血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。在急性心肌梗死的再灌注治疗研究中，替罗非班联合溶栓或直接支架术均可增加再灌注治疗后TIMI3级血流比例，显著增加TIMI3级的达标率，并改善临床预后。动物试验也证实替罗非班能改善心肌梗死再灌注后冠状动脉微循环血流，减少心肌梗死面积。本研究分析了两种再灌注策略治疗急性心肌梗死患者的病例，对比替罗非班易化PCI与直接PCI治疗对TIMI血流的影响，结果显示试验组PCI前TIMI血流分级提高，TIMI1级以上血流者高于对照组，PCI后IRA最终获得更好的TIMI3级血流，与Martinez-Rios等研究结果相似。两组干预时间相似，试验组术中再灌注心律失常发生率较低;两组患者在干预时间接近，MACE发生率、术后心功能恢复、出血发生率均差异无统计学意义。对急性心肌梗死患者，在PCI术前给予替罗非班可能存在以下优点:①患者进入导管室病情较稳定，远端血管显示较好，手术操作成功率较高。②PCI术前TIMI血流分级提高，微血管灌注较好。③PCI术中再次获得较好的TIMI血流。本研究显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班可以改善患者梗死相关血管的TIMI血流，增加其开通率，使其联合PCI可能更安全和有效，且再灌注心律失常发生率较低。

［1］中华医学会心血管病学分会.中华医学会心血管病杂志编辑委员会.中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断及治疗指南.中华心血管病志，2001，29(12):710.

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