我国农村医疗保险的缺失及完善

聂清如，李双华

（南京工业大学 公共管理学院，江苏 南京 211816）

我国农村医疗保险的缺失及完善

聂清如，李双华

（南京工业大学 公共管理学院，江苏 南京 211816）

医疗保险特别是农村医疗保险已经成为我国社会保障制度建设中一个急需破解的难题。文章探析农村医疗保险的兴起与发展，分析了当前我国农村医疗保险存在着制度设计缺失、医疗风险抑制缺乏经济支持、医疗保险立法滞后、费用日益增长和药品供应保障效率不足的问题，并对此提出了相应的改革思路。

农村医疗保险；缺失；改革思路

一、问题的提出

目前中国正处在社会经济的急剧转型时期，计划经济向市场经济的转轨，传统农业社会向现代工业社会的转型，农村聚落向城市聚落的转变，经济的全球化、人口的老龄化等一系列的变化使得中国的社会经济发展面临着许多新的挑战。社会保障制度作为保持社会稳定、实现社会公平和构建和谐社会的重要支柱也面临着严重的问题。

中国是一个以农业为主的大国，随着国家计划生育政策的实施，医疗技术水平的改善，中国老龄化人口特别是“丁克家庭”也在逐年攀升，中国人民特别是农村居民的医疗保障问题变得日益突出和紧迫。为了寻求合适的解决途径，中国政府自20世纪80年代初开始，在原有的停滞了的农村合作医疗制度的基础上，探索性的进行医疗保险制度的改革。其大致可以分为三个阶段[1]：第一阶段为1978-1992年的医疗保险制度改革的初步探索阶段。1984年，卫生部、财政部发出的《关于进一步加强公费医疗管理的通知》指出：“公费医疗制度的改革势在必行，在保证看好病、不浪费的前提下，各种改革办法都可以进行试验，在具体管理办法上，可以考虑与享受单位、医疗单位或个人适当挂钩。”[2]一些经济较发达的地区成为首批试点地区。第二阶段为1993-2002年的构建阶段。1994年国家体改委等四部门印发《关于职工医疗制度改革试点意见》，决定在江苏省镇江市和江西省九江市进行试点，探索建立统账结合的医疗保险制度。1996年在总结“两江试点”改革经验的基础上，国务院在全国范围选取50多个城市，进行扩大试点。此后，全国许多城市对医疗保险改革中的统账结合方式进行了许多有益的探索，出现了镇江等地的 “三段通道”模式、海南等地的“板块结合”模式、青岛等地的“三金管理”模式等丰富的实践经验。第三阶段为2003年以来的全面建设阶段。党的十六届三中全会之后，中央明确提出了以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观。在这一大时代背景下，医疗保险体系建设突破了长期以来作为国有企业改革配套措施的局限，进入以政府基本公共服务均等化为主线的全面建设阶段。尤其是2006年劳动和社会保障部颁布《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，要求以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，全面推进农民工参加医疗保险工作。此后，国家一直在不断地推进医疗保障改革的全面建设，特别是2009年，新一轮医疗卫生体制改革正式启动，4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布，次日《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）公布。[1]新医改正式承诺中国将在2011年实现 “基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担。”到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

在以上发展阶段，医疗保险改革，其中也涉及农村医疗保险改革既取得了一些经验，也存在着一定的问题，但可以说在实践上是成功的。在新形势下，如何建立健全农村医疗保险体系依旧有许多问题值得我们进入深入的探讨和研究。

二、我国农村医疗保险制度的兴起与发展

我国的社会保险立法起步比较晚，医疗保险立法也经历了一个不断探索和完善的过程。合作医疗是我国农村卫生工作的基本制度之一，它的萌芽时20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社。1950年前后，东北各省为解决广大农村无医无医问题，积极提倡采用合作制和群众集资办法举办卫生机构。1951年的 《中华人民共和国劳动保险条例》，是建国初期的一项重要的劳动法规。1978年五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把合作医疗列入进去。1979年，卫生部、农业部、财政部等部委下发了《农村医疗章程（试行草案）》，对合作医疗进行了规范。1997年5月国务院批准《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展，但仍举步维艰。1999年国务院组织有关部门对农村卫生状况进行深入调研，2002年10月，党中央、国务院做出进一步加强农村卫生工作的决定，提出中央财政补助10元、地方财政补助10元、农民自己出资10元，建立新型农村合作医疗制度，并开始在一些省市进行试点。

自2003年国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，提出开始全面实施新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗制度呈现快速发展趋势，制度框架及运行机制基本形成，参合率稳步提高，覆盖面和受益面逐年扩大。2006年1月国务院《关于解决农民工问题的若干意见》提出“优先解决农民工大病医疗保障问题”，这在一定程度上提高了医疗保险的参合率。到2008年底，全国参加新农合人口达到8.15亿，已经超过了当年农村居民人口总数7.21亿，开始逼近农业户籍人口总数8.82亿。[3]347，353

三、我国农村医疗保险的缺失现状分析

1.制度设计和立法的责任缺失

制度的设计直接决定医疗保险制度的形成和发展，政府在农村医疗保险制度设计上没有形成一套专门适用于农民的医疗保险制度，虽然国家在1999年和2003年先后颁布了 《失业保险条例》、《工伤保险条例》，然而到目前为止我国却还没有制定一部专门针对医疗保险制度的法律法规，欧洲一些国家在19世纪末20世纪初却相继建立了专门的疾病保险法律。这不仅使国民缺乏相应的法律保障和制度保障，特别是农村医疗保障制度法律的缺失更加使占人口绝大多数的农村居民游离于制度之外。按照经济学的分析，政府生产公共品比私人生产公共品更有效，尤其是制度这个公共品，因此，医疗保险制度作为社会制度的重要组成部分，只有在政府的推动和支持下才能得以形成和发展。然而我国的相关医疗保险法律从建立伊始就主要是针对城市的，针对农村的医疗保险制度的法律几乎是空白。随着“三农问题”引起理论界和政府的高度重视，特别是2009年新医改的颁布，各地相应出台了一些关于农村医疗保险的制度，然而各地制定的法规不完善，效力层次低，很难保障农村居民的医疗保险权益。

2.医疗风险抑制缺乏经济支持

医疗风险抑制是指损失发生前或发生后尽可能降低损失程度或缩减损失范围，是阻止损失产生或扩大的防御措施、恢复计划或合法保护的总和，是体现在损失控制成本上的主动型风险分散方式。由于疾病具有不可预测性，医疗保险涉及的关系复杂以及医疗消费具有不确定性和被动性，患者很难真正通过市场手段来选择医疗服务的内容和数量，也没有足够的动机去主动控制医疗费用的支出。因此，在一些经济欠发达的地区特别是偏远的山区农村，一些家庭出现“因病致贫”的现象屡屡发生，甚至是家庭生活难以为继，这不仅给家庭的人员带来物质上和精神上的痛苦，而且也给相应地区的医疗保险制度带来潜在的危害。由此可见，如果医疗保险抑制资金投入量低下，无法支持医疗保障系统工程的建立，国民的医疗需求，农村医疗保险制度便不可能得到良好的发展，农民的医疗风险发生率就无法得到有效的控制。

3.医疗保险立法明显滞后

（1）医疗保险立法还缺乏合理的理念

在现阶段，医疗保险的立法主要是面向城镇居民，针对农村的医疗保险的法律相对较少，因此医疗保险立法是以维护城镇居民医疗保险权益为立法理念，还是吸收包括农村居民的医疗保险权益以实现城乡医疗保险一体化，实现城乡医疗保障长期协调、和谐发展的战略观。在中国，尽管农村居民在现阶段要实现与城市居民平等享受同样的医疗保障并不现实，但国家努力的方向却应当是将其在不太长的时期内变成现实。

（2）法制建设的层次低

国家立法机关制定的医疗保障法律较少，国家行政机关制定的法规和地方性法规以及政府部门的规章和政策文件多，这种局面表明医疗保险法制建设的层次低和不稳定性。发达国家早在19世纪末20世纪初就相应的建立了专门有关医疗保障的法律，如德国在1883年颁布了《疾病保险法》英国也于1911年建立了有关疾病社会保险的法律。此外，在亚洲日本也于1922年制定了疾病保险法。而到目前为止，我国尚未建立一部专门有关医疗保险的法律，这不仅制约了我国医疗保障事业的发展，更阻碍了我国构建社会主义和谐社会的进程。

4.医疗费用日益增长

由于疾病流行模式变化、人口老龄化以及医疗服务机构提供的“诱导性”卫生保健消费等因素，农民的医疗费用迅速的攀升，超过了农民的实际平均收入的增长幅度。医疗费用的大幅度上涨，使农民看病成了沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却比城镇居民高得多。虽然第一次医疗改革成功解决了缺医少药的矛盾，但农民出现新的“看病贵、看病难”问题，尤其是“看病难”问题亟待解决。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，尽管新农合的覆盖面不断推广，保障水平不断提高，医疗费用的日益增长依然成为当前农村医疗保险制度的突出矛盾。

5.药品供应保障体系有效性不足

中国是一个药品生产大国，成千上万中药品种均可在中国生产并且上市，因此药品供应保障本不应成问题。问题在于，一大批实力不强的企业混迹于医药生产和流通领域，而且有实力的企业在做大做强的道路上屡屡遭受非市场阻碍，其结果就是大量质量并不高但价格不菲的药品充斥于市场。中国药品生产、流通和消费的市场化是高度扭曲的，无法形成优胜劣汰的局面。更为重要的是，在占据着药品消费市场终端70%-80%份额的公立医院中，出现了“药价虚高”的情形，毫无疑问，这种荒谬的情形引发了药品消费者的愤怒。[4]81其实老百姓并不了解医药费用的高低究竟是否合理；但是，同一种药，明明相对便宜的药品唾手可得，可公立医院的药价却居高不下。这无疑给医疗保险改革带来隐形的阻力，更是使农村医疗保险雪上加霜。

四、建立和完善农村医疗保险制度的改革思路

现阶段，我国应在不断完善地方医疗保险制度改革的基础上，提高农村医疗保险的法律层次，使我国农村医疗保险工作步入法制化的轨道。但是，要使我国农村医疗保险制度步入法制化轨道却并不容易，还需要建立一个良好的法治秩序。法治秩序的建立不能单靠制定若干法律条文和设立若干法庭，重要的还得看人民怎样去应用这些设备。更进一步，在社会结构和思想观念上还得先有一番改革。[5]55具体来讲，可以从以下方面进行着手，不断促进和完善我国农村医疗保险制度。

1.继续完善新型农村合作医疗，使“人人享有初级卫生保健”

随着2004年3月，十届全国人大二次会议通过的《中华人民共和国宪法》修正案，明确规定国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度，这不仅揭示了国民的社会保障权益正在得到确立，也预示着我国的农村医疗保险制度改革也将进入一个较快的发展阶段。此外，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布也为继续完善新型农村合作医疗提供了制度保障。但是，我国农村的医疗卫生水平起点低、人口多、农村经济发展水平普遍还不高；另外，由于我国幅员辽阔，地区差别较大，农村公共卫生基础相对薄弱，在城乡医疗卫生保健体制与工作重点的调整尚未完成的情况下，农村医疗保险工作依旧面临着诸多困难与挑战。因此，农村的医疗卫生工作应从这种实际情况出发，在继续完善新型农村合作医疗，使“人人享有初级卫生保健”的同时，因地制宜，量力而行，有重点开展一些公共卫生计划，逐步理顺农村医疗保险工作的体制，力争在2011年实现“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”的目标，到2020年左右使农村医疗保障事业跃上一个新的台阶，适应农村经济社会发展、人口老龄化与防病、治疗、保健的需要。

2.继续增加卫生财政投入，扩大医保覆盖面

随着经济社会的发展，国家逐年加大了对医疗保险的资金投入。但由于传统的城乡二元分割的局面，政府投入主要用于城镇居民医疗保险，在农村医疗保险方面出资相对较少，这无疑对扩大我国医疗保险覆盖范围造成不利影响。相比城市，农村地区的医疗卫生基础设施建设和公共卫生投入明显不足，由于体制不顺，无法形成应有的补偿机制，农村医疗卫生防疫部门和保健部门不得不通过收费来弥补服务的成本。为此，针对农村重大疾病的预防，国家应确保财政的投入，建立健全农村医疗卫生防疫网络，重点加强农村疾病控制机构建设。同时，还要进一步理顺农村医疗卫生服务体系，在长期实践中形成与发展起来的公共卫生、妇幼保健、医疗预防卫生保健和医疗救助体系向结合，使有限的资源能够得到合理有效的利用。

3.积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保险制度

在社会主义市场经济条件下，农村医疗保障不应该也不能坚持 “一种模式”，而应该多种模式并存。农村医疗保障的发展，应该坚持“调整，进城、救助”想结合的基本思路。[6]194农村医疗保险改革要根据农村经济社会结构的变化，及时地、因地制宜地调整农村医疗保险的统筹层次和管理制度。由于我国农村社会经济发展水平的巨大差异，在农村建立社会化医疗保险应分层次分步骤进行。农民的医疗保险可以分为三个层次：第一层次是家庭医疗互助和土地保障相结合，这仍然是我国农村医疗保险的不可缺少的重要组成部分，应该把家庭医疗互助发扬光大。第二层次是建立和完善农村社会救助和最低生活保障制度。第三层次是在有条件的地区尽快建立农村社会医疗保险制度，作为我国社会保障体系建设的重要组成部分，这是国家的一项长期社会政策。此外，还可以借鉴国外农村医疗保险的成功经验，采取多种形式来筹集医疗保险资金，例如通过接受社会捐赠、发行福利彩票、发行特种国债和国际医疗援助等，来更好的促进和完善农村医疗保险制度。

4.积极发展农村经济，为农村医疗保险提供坚实的经济基础

改革开放以来我国农村经济有了长足的发展，但总体而言农民的收入水平还很低，且城乡差距近年又在进一步扩大，农民收入增长缓慢。增加农民收入是解决农村医疗保险问题的根本出路，而农村生产力水平低下与人多地少的国情制约着农民收入的增加。只有积极发展第二、三产业，推进工业化和城镇化，减少农民，扩大土地经营规模，实现农业产业化和现代化，农民收入的稳定和提高才能有保障。因此，积极制定和调整相关政策促进城市化和农业结构的调整，农民收入增加才有保证，农村医疗保险的持续发展才有保障。

[1]宋晓梧.建国60年我国医疗保障体系的回顾与展望[J].中国卫生政策研究，2009（10）：6-14.

[2]劳动和社会保障部.中共中央文献研究室.新时期劳动和社会保障重要文献选编[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2002.

[3]中华人民共和国卫生部.2009中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009.

[4]顾昕.中国医药卫生体制改革正式启动[C]//2010年中国社会形势分析与预测.北京：社会科学文献出版社，2009.

[5]费孝通.乡土中国·无讼[M].上海：上海人民出版社，2009.

[6]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京：中国水利水电出版社，2005.

Abstract:At present,medical insurance reform,particularly in rural areas,is one of the obstacles to be broken through in China's social security system.This paper first makes a review of the development of rural medical insurance,then analyzes the problems,which are caused by imperfection of medical insurance system designing,lack of financial support for medical risk control,deficiency of medical insurance legislation,increasing cost of medical goods and service,and inefficiency in medicine supply,and finally puts forward ideas to reform the rural medical insurance system.

Key words:rural medical insurance;deficiency;reform

[编辑：张薛梅]

Problems of China's Rural Medical Insurance and Its Perfection

NIE Qing-ru;LI Shuang-hua
(Public Administration College,Nanjing University of Technology,Nanjing,211816,China)

F 323.89

A

1671-4806（2011）01-0041-04

2010-12-14

聂清如（1985— ），男，江西吉安人，硕士研究生，研究方向为政治理论及社会保障；李双华（1957— ），男，江苏邳县人，教授，硕士生导师，文学博士，研究方向为元明清文学及文学批评史。