下鼻甲手术新试

林 虹 于延凯 张宝林

吉林省人民医院耳鼻喉科，吉林长春130021

下鼻甲手术是耳鼻咽喉科最常见的手术。由于人民生活质量的提高，要求改善鼻腔通气不足的患者越来越多，下鼻甲手术呈现明显增多的趋势。从理论上讲功能性下鼻甲手术最佳选择是黏膜下切除、等离子手术。虽然下鼻甲激光手术和内镜下手术近些年来的应用逐渐上升，但是某种程度上下鼻甲电凝手术、激光手术切除范围和深度不易控制，不符合功能性手术的要求，以破坏局部黏膜功能为代价可能导致黏膜萎缩、广泛结痴、甚至下鼻甲坏死，不建议使用；下鼻甲冷冻手术不好控制切除的面积，长期疗效不好，亦不建议使用；从保护黏膜功能考虑，鼻甲全部切除手术，导致鼻黏膜创伤不可逆转，所以同样不建议使用；部分保留了下鼻甲黏膜功能的部分切除手术，使用也应慎重。笔者自2008～2010年采用了下鼻甲手术新试，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

93例患者中男55例，女38例。年龄16～65岁，平均（36.5±6.5）岁。均为笔者所在科室确诊为慢性鼻炎患者。其中慢性肥厚性鼻炎66例，鼻中隔弯曲伴下鼻甲代偿肥大27例。

1.2 方法

用1%地卡因加少许肾上腺素棉片麻醉鼻腔3次。①下鼻甲骨肥大者：用止血钳分次钳夹下鼻甲骨肥大处；②下鼻甲黏膜肥大者：用止血钳分次钳夹下鼻甲黏膜肥大处；③下鼻甲骨折：用止血钳沿下鼻甲跟部夹紧向内上旋转，造成下鼻甲根部骨折；④下鼻甲外移：用止血钳将下鼻甲由前向后向外下侧移位，使鼻道宽敞；⑤术后凡士林纱条填塞止血。

1.3 疗效判定标准

①显效：鼻腔通气良好，停用减充血剂，下鼻甲大小、黏膜色泽恢复正常，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距＞3 mm，大量黏涕消失，中鼻甲可见；②有效：鼻通气较术前明显好转，偶用减充血剂，下鼻甲与鼻底、鼻中隔间距＜3 mm，大量黏涕变为少量黏涕，黏膜表面不甚光滑，色泽暗红色；③无效：鼻腔通气无任何改善，仍有大量黏涕，体征无变化[1]。治愈和好转计入总有效率。以上患者均随访1年以上。

1.4 统计学处理

采用SPSSl3.0统计软件进行统计分析，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

下鼻甲手术新试3个月和6个月疗效均优于旧方法（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

下鼻甲手术新试达到了手术治疗的最终目的，很好地解除鼻塞的同时，减少了并发症的发生；在最大限度地保留鼻腔功能的同时，既保留了足够多的黏膜、纤毛、腺体，又保持了一定的鼻阻力，达到大部分学者所要达到的理想的效果。

美国医生Kem[2]最早提出，切除手术与空鼻综合征(empty nose syndrome)是指鼻甲切除后尽管鼻腔很宽敞，然而患者还是感觉鼻塞、鼻腔疼痛、烧灼感、经常反复感染、产生较多干痴，严重者导致抑郁，X线片上显示鼻腔为空洞状，所以称空鼻综合征。

因为下鼻甲手术术后黏膜组织的大面积损伤及鼻腔气流动力学的明显改变，导致鼻阻力和鼻肺反射的明显改变，对呼吸道和肺功能在不同程度上造成了影响，使患者出现换气不足、胸闷气短等症状；导致鼻腔黏液纤毛运输功能下降，分泌型IgA的防御能力也下降，对吸入空气加温、加湿作用削弱，产生萎缩性鼻炎，而导致涕倒流、鼻腔干燥、感觉异常、持续性鼻塞、感染、持续干痴；涕倒流引起刺激性咳嗽、慢性气管炎、反复肺部感染、夜间无法入睡等多种并发症和后遗症。上述诸多状况是因为过分切除了鼻腔组织结构才发生的，并给患者带来了终生痛苦，出现难以医治的医源性鼻腔病变，希望引起广大医学同仁重视对该类手术合理实施的必要性。

鼻甲最重要的生理功能是对湿度和温度的调节，另一重要功能是过滤作用[3]。鼻腔黏膜表面积人类约为150 cm2，下鼻甲则约占总面积的1/3；下鼻甲黏膜下有丰富的腺体和血窦，能分泌大量的黏液并提供足够的热量，通常使鼻腔黏膜温度保持在33～35℃；同时维持纤毛运动并防止呼吸道黏膜干燥，提高吸入空气的湿度。鼻周期：下鼻甲结缔组织和黏膜内血管构成勃起组织，交替扩张和收缩，交替变化下鼻甲的大小，约每2～7小时轮换1次，称鼻周期。生理性鼻腔阻力由鼻腔体积和形状而定，在维持生理性鼻腔阻力上起着重要作用的，是鼻腔侧壁的一个重要组成部分-下鼻甲。

表1 两种方法疗效比较

呼气时，气流经下鼻道，在鼻内瓣膜区域形成一个屏障，与下鼻甲构成1个气体调节装置，将气流引入中鼻道；吸气时，下鼻甲引导大部分气流进入中鼻道，进行加湿加温。鼻腔过窄或过宽都会破坏气流屏障精巧平衡，造成空气不能与鼻腔黏膜充分接触，产生鼻塞的症状。这就是为什么有些患者术后鼻腔已很宽敞，但仍抱怨鼻塞并没有缓解的原因[4]。

鉴于下鼻甲在鼻腔生理功能上的重要作用[5]，有学者认为：鼻腔手术原则是重塑鼻腔各部分体积，通过再塑的骨质框架和鼻腔各壁尽可能地恢复生理性鼻腔阻力；多数学者提出下鼻甲切除术的手术原则应是在解除鼻塞的同时，最大程度保留鼻功能，提高局部分泌型IgA的量和黏液纤毛清除率。

下鼻甲手术新试手术疗效包括如下几方面的内容：①缩小肥大或肿大的下鼻甲，鼻阻症状即刻消失；②恢复下鼻甲在鼻腔内的正常形状；③恢复正常的鼻阻力，保留下鼻甲黏膜。保护下鼻甲呼吸黏膜及纤毛清除功能；④创伤小，下鼻甲结构功能保留完好；⑤不切除下鼻甲黏膜，术中出血量少，术后创而愈合快；⑥操作简单易行；⑦不受手术器械的影响。因此下鼻甲手术新试具有较为广泛的实用价值，值得临床推广。

[1]徐永昌，董晶，朱平，等.不同下鼻甲手术方式疗效的初步探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12（5）：349-358.

[2]Moore EJ,Kern EB.Atrophic rhinitis:a review of 242 cases[J].Am J Rhinol，2001，15:355-361.

[3]Berenholz I，Kessler A,Sarfati S,et al.Chronic sinu-sibs: a sequela of inferior turbinectomy[J].Am J Rhinol,1998，12:257-261.

[4]葛文彤，周兵，王琪.下鼻甲手术历史和现状[J].耳鼻咽喉-头颈外料，2003，10（4）：203-207.

[5]夏力.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术后局部应用糖皮质激素疗效观察 [J].中国现代医生，2011，49（3）：35-36.