病历质量检查问题分析及对策研究

董 瑞

山西省运城市中心医院医务部，山西运城044000

病历是医务人员对患者实施检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中获得的有关资料并进行归纳、分析、整理的全面记录和总结。病历记录了患者疾病发展的全过程，也反映了诊疗工作的全过程；病历既是确定诊断和制定治疗、预防措施的依据，也是教学、科研和学术交流的重要资料[1]。因此，病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历质量的高低不仅体现出医疗机构的医疗、教学、科研和管理水平，也体现着医务人员的专业、逻辑、法律和文化素质。规范病历管理，提高病历书写质量[2]，是加强医院建设，保证医疗安全的迫切需要。

2011年笔者所在医院开展“三好一满意”活动，为了加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”，共抽取92份住院日大于10 d的病历进行评比。病历基本覆盖临床的每个医疗小组，通过点评，发现问题，及时反馈整改，提高病历书写质量。

1 资料与方法

为摸清笔者所在医院病历书写中存在的具体问题，笔者以临床科室医疗小组为单位，每小组抽取1份住院日大于10 d的病历，全院共抽取92份。根据2010年山西省《病历书写规范》中的住院病历质量评价标准，确定质量控制的具体内容。并请外院专家对其进行详细点评，避免本院质量控制医师的避重就轻式点评，从而使点评结果客观、公正。

2 结果

本研究共点评病历92份，结果如下：最高分97.5分。甲级病历（90分以上）共25份，乙级病历（80～89分或单项否决1项）共65份，丙级病历（80分以下或单项否决2项以上）共2份。见表1。

表1 病历缺陷统计表

3 讨论

从这次病历检查来看，出现问题最多的就是书写不规范。这个问题从“病案首页”到“书写基本要求”这6大版块中都有出现，而且次数都比较多。如“病案首页”中的书写不规范主要是签名不规范，有缺项如身份证号缺项（消空）、户口地址不详细、日期没有很好的执行24 h制等。“入院记录”中的书写不规范主要是现病史描述有缺陷、个人史缺项、24 h执行混乱、专科查体记录有缺陷等等。具体问题主要集中在以下几点：①病案首页：书写不规范（84例），主要有24 h制执行混乱、医师签名不规范、年龄和身份证号不符、身份证号消空、户口居住地址不具体、手术患者未填血型等。②入院记录：现病史描述有缺陷（54例）有：症状持续时间及如何缓解、就诊情况描述不具体、与鉴别诊断有关的阴性体征未写、现病史中缺饮食及体重变化等。既往史/个人史缺项（39例），主要有：既往史缺手术史及输注血液制品史，个人史缺毒物、工业粉尘及放射性物质接触史，缺冶游史。体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征（14例）。③病程记录：首次病程记录中记录过于简单，诊疗计划不具体，叙述欠规范，如：“择日手术治疗”不规范；重要治疗在病程中未做记录或记录有缺陷（12例）；抗生素应用时间过长，未体现抗菌药物分级管理（8例）；上级医师查房记录无重点内容或未体现教学意识（18例）；手术记录有缺陷（18例）；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明（11例）；检查结果异常无分析、判断、处理及结果的记录（14例）；无手术前术者查看患者的病程记录（9例），术前小结注意事项记录简单，流于形式；疑难危重病例讨论主持人无总结性意见，写成“同意以上两位医师观点”不规范。④出院记录：不规范书写（14例），有：24 h制混乱；诊疗经过不详细；出院医嘱不具体，不写院外继续用药的具体方案。⑤辅助检查及医嘱：书写不规范（11例）如中英文混杂，“胸部未见异常”写为“胸P未见确切异常”；化验单上临床诊断缺如。⑥书写基本要求：签名字迹潦草，不易辨认（31例）

原因分析：①24 h制执行混乱是本次出现问题最多的地方，原因是电脑程序设置问题，电脑显示是24 h，但打印出来时间显示方式有所改变。如电脑显示：08：06：54打印出来为：8：06：54。②医师责任心和法律意识不强[3]，对病历书写认识不足，未认识到病历在医疗、保险、医疗纠纷和医疗事故鉴定中所起的重要作用，认为只要看好病、手术做得漂亮就行。③科室患者多，医生少，造成医生长时间超负荷工作，往往不能按时完成病历书写，有的则能简则简，记录不完整，存在漏项，凭回忆记录，缺乏真实性。④上级医师对病历质量检查把关不严，对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对轮转医师书写的病历严格把关不够。⑤科室主任未认真履行职责，对病历质量管理不够重视，管理不到位，待患者出院归档前才签名，这种回顾性的签名难以保证对当时病情或手术记录的内容准确完整和真实。

4 签字往往流于形式，未尽审查义务

相关措施：①与医院信息科沟通，重新设置电脑程序，使电脑显示和打印一致。②针对送审病历点评结果，由业务副院长带队，组织医务科人员下科室分别与全院各临床科室科主任及全体医师进行了面对面的逐一反馈、谈话。同时将2份丙级病历书写医师调离临床科室到病案室学习，通过这种形式的反馈，对各科室临床医师尤其是青年医师的震动很大，对笔者所在医院的病历书写质量的提高产生深远影响。③组织各相关科室人员认真学习，提高对病历书写的认识，同时组织专家对医生病历书写进行持续性指导，发现问题及时反馈和纠正，将病历书写缺陷控制在最小范围内。④强化科主任负责制。科主任必须高度重视病历书写，严格管理，严格审查，签字后出现问题就要负责[4]。⑤端正态度提高法律意识。病历全过程的真实写作是医师职责的重要内容，写好病历是对患者、社会法律负责的具体体现[5]。因此要定期组织全体医务人员进行《病历书写基本规范》和《医疗事故处理条例》的学习，从根本上意识到病历书写的重要性，养成规范书写病历的习惯，树立预防为主理念。实事求是，认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身利益。⑥定期总结整改。改进考核奖罚体系，加强医疗质量各个环节的督导检查，对检查结果及存在问题进行分析、评价、汇总，并结合实际情况提出相应整改和持续改进措施。定期组织检查、撰写《医疗质量检查通报》，并在全院医疗质控会议上通报。提交医院医疗质量管理委员会讨论，将各临床科室的医疗质控成绩列入当季考核，与奖金晋升挂钩，必要时可落实到个人，促进全院医务人员重视医疗质量医疗安全工作，不断提高病历书写质量。

[1]李和平，李梅.病历书写规范[M].太原：山西科学技术出版社，2010：11.

[2]姚远，王国祝，陈月，等.关于病案质量控制几个问题的思考[J].中国医院管理，2000，20（6）：40-41.

[3]刘瑞，宇文锐，杨俊萍.1305份病案缺陷分析与对策[J].中国病案，2011，12（1）：29.

[4]刘力平，牛义军.病历书写存在的主要问题与对策[J].中国病案，2009，9

（8）：24-25.

[5]王怡．病历书写存在的问题及其法律后果[J].中华医院管理杂志，2002，18（12）：744．