益肾利浊法治疗维持性血液透析者微炎症状态和营养不良临床研究

戴晓霞，张宜默，孟庆香，裴慧，王敏，肖扬，艾荣娟，范越

(1.齐齐哈尔市中医医院，黑龙江 齐齐哈尔 161000;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

维持性血液透析者存在微炎症状态，它与营养不良、心血管病变、贫血、促红素抵抗以及感染等密切相关［1－3］。MHD患者约有23% ～76%有不同程度的营养不良，可导致免疫功能低下、透析耐受性差、频发感染及并发心脑血管疾病等，是MHD患者死亡率升高的独立危险因素［4］，也是增加维持性血液透析者病死率的重要原因，目前尚缺乏有效地干预措施。如何改善MHD患者微炎症状态与营养不良已成为近年肾脏病领域的重要课题。本研究通过益肾利浊法对MHD患者微炎症状态和营养不良60例的临床观察治疗，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究所纳入的60例患者，均为2009年7月～2010年7月我院血液透析中心现有规律血液透析病人，符合脾肾两虚，湿浊内蕴型。病人随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男20例，女10例，平均年龄(44.52±1.5)岁;透析龄4～62个月，平均(27±3.2)个月;原发病为慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病4例，高血压肾病5例，尿酸性肾病4例，慢性肾盂肾炎4例，原因不明3例。对照组30例，男16例，女14例，平均年龄(43.85±1.8)岁，透析龄6～58个月，平均(25.68±3.76)个月，原发病为慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病6例，高血压肾病4例，尿酸肾病5例，慢性肾盂肾炎6例，原因不明1例。两组性别、年龄、原发病、透析龄、营养不良分级等经统计学处理均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

1 )采用美国2002年发布的 K/DOQI(Kidney Diesase Outcome Initiative)慢性肾脏病临床实践指南之“慢性肾脏病的定义与分期”，符合慢性肾脏病5期诊断标准，肾小球滤过率(GFR)＜15ml/min/1.73m2，维持性血液透析3个月以上。2)中医证候诊断标准:参照中华中医药学会肾病分会2006年慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)制定［5］。本证为脾肾两虚证，主症:腰膝酸软、倦怠乏力、浮肿难消，纳呆腹胀。次症:畏寒喜暖，夜尿清长，大便稀溏。舌淡，脉细涩或沉迟。兼证为湿浊证:恶心呕吐，口干口苦、纳呆腹胀，便干尿少。舌苔白腻，脉弦滑。所有病例中无热毒证、风动证。3)根据主观综合营养评估评分 SAG［6］(subjective globol assessment)评估，符合营养不良诊断的患者。4)营养不良评分方法:均按照全定量分数系统进行评分。5)收缩压≥110mmHg。

1.3 病例排除标准

1)年龄在18岁以下或75岁以上。2)妊娠或哺乳期妇女。3)急性感染及炎症反应表现。4)恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、多发性脑梗死、不合作者。5)过去1个月使用维生素E、维生素C、免疫抑制剂、ACEI/ARB、他汀类以及其他抗氧化药物。

1.4 终止标准 出现过敏、剧烈的干咳、难以耐受的低血压。

2 治疗方法

2.1 血液透析治疗

使用费森尤斯公司生产的4008S型血液透析机，碳酸氢盐透析液(采用康盛A透析液，康盛B透析粉)，选用费森尤斯F6(聚砜膜1.3m2)透析器，血流量200～250ml/min，透析液流速500ml/min，每次血液透析4h，每周治疗2～3次。血管通路为动静脉内瘘或带袖套的颈静脉置管双腔导管。

2.2 对症治疗

控制高血压、纠正贫血、调节钙磷代谢紊乱、改善心功能。

2.3 分组治疗

治疗组给予益肾利浊胶囊(齐齐哈尔市中医医院制剂中心生产)，每次3粒，每日3次口服，疗程3个月。药物组成:熟地黄、山药、山茱萸、黄芪、淫羊藿、枸杞子、土茯苓、薏苡仁、砂仁、紫苏、佩兰、大黄。加用厄贝沙坦(安搏维，150mg/片，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，批号090205)，首剂75mg，1日1次口服，服用1周，无明显不适，加至150mg，1日1次口服。对照组给予厄贝沙坦。

2.4 观察指标

1 )对所有入选病例应用SGA评分标准进行营养状态评分。SAG评分＜5分为营养良好，5分～10分为轻度营养不良，10分～15分为中度营养不良，15分～20分为重度营养不良。2)营养不良指标:白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)，作为评估MHD患者营养状况指标。3)血浆炎症因子测定:血清超敏C－反应蛋白(hs－CRP)，白细胞介素－6(IL－6)、肿瘤坏死因子－α(TNF－α)。4)治疗前后采用临床症状积分法。

2.5 统计学处理

3 结果

3.1 疗效判定标准

参照中华中医药学会肾病分会2006年慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)制定［5］。

3.1.1 症状评级标准

根据Stanghellini标准按症状轻重分为四级。0分:无症状;1分:偶有症状但不明显，不影响日常工作生活;2分:症状较为常见，轻度影响日常工作生活;3分:症状严重，频繁出现，且影响工作及生活。

3.1.2 中医证候疗效评定标准

证候疗效率(%)=(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分×100

临床控制:治疗后证候疗效率≥90%;显效:90%＞治疗后证候疗效率≥70%;有效:70% ＞治疗后证候疗效率≥30%;无效:治疗后证候疗效率＜30%。

3.2 治疗结果

3.2.1 两组治疗效果比较 见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

3.2.2 两组治疗前后临床症状改善情况比较 见表2。

表2 两组患者治疗效果比较(±s)

表2 两组患者治疗效果比较(±s)

注:与对照组相较，*P＜0.01。

症候积分治疗前 治疗后治疗组 30 33.00±5.65 13.67±6.97组别n*30 34.40±6.31 19.60±7.17对照组

说明益肾利浊胶囊可显著改善维持性血液透析患者的临床症状。与治疗前比较，有显著性差异(P＜0.01)。与对照组相比，有显著性差异(P＜0.01)。

3.3 两组治疗前后部分营养指标的变化比较 见表3。

表3 两组治疗前后部分营养指标的变化比较(±s)

表3 两组治疗前后部分营养指标的变化比较(±s)

注:与治疗前相比，△P＜0.05;与对照组相较，*P＜0.01。

治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Pre－ALB(mg/L) 89.98±2.70 103.46±3.58△＊ 89.74±1.98 96.85±6.27△ALB(g/L) 31.53±1.00 35.04±0.45△＊ 31.49±1.12 32.48±1.51 Hb(g/L) 90.65±0.91 102.96±3.44△＊ 90.29±0.59 95.41±6.46△

治疗组营养指标明显升高，营养状态好转，与治疗前比较，有显著性差异(P＜0.05);两组治疗后营养指标比较，有显著性差异(P＜0.01)。

3.4 两组治疗前后营养不良评分比较 见表4。

表4 两组治疗前后营养不良评分比较(±s)

表4 两组治疗前后营养不良评分比较(±s)

注:与治疗前相比，△P＜0.05;与对照组相较，*P＜0.01。

组别 治疗前 治疗后治疗组 8.05±2.41 2.71±0.38＊△7.6±1.46 6.8±0.78对照组

治疗组营养不良评分明显降低，营养状态好转，与治疗前比较，有显著性差异(P＜0.05);两组治疗后营养不良评分比较，有显著性差异(P＜0.01)。

3.5 两组治疗前后微炎症指标的比较 见表5。

表5 两组治疗前后微炎症指标的变化比较(±s)

表5 两组治疗前后微炎症指标的变化比较(±s)

注:与治疗前相比，△P＜0.05;与对照组相较，*P＜0.01。

治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后CRP(mg/L) 12.31±2.35 9.03±0.39△＊11.06±1.05 10.21±1.16 IL－6(pg/ml)265.15±16.24 175.09±5.77△＊ 274.27±12.39 191.34±4.06△TNF－α(ng/L) 5.66±0.48 5.00±0.46△＊5.67±0.52 5.60±0.65

两组治疗后微炎症指标都有明显降低，与治疗前比较，有显著性差异(P＜0.05)，与对照组比较，差异有显著性(P＜0.01)，但治疗组与对照组比较降低微炎症指标的疗效更为显著。说明中药益肾利浊胶囊能降低MHD者血清超敏C－反应蛋白(hs－CRP)白细胞介素－6(IL－6)，肿瘤坏死因子 －α(TNF－α)，改善MHD的微炎症状态。

以上说明益肾利浊胶囊可使MHD者临床症状、中医证候改善明显，hs－CRP、IL－6、TNF－α水平下降，ALB、PAB、Hb水平上升。有显著改善MHD患者微炎症状态和营养不良的作用。

4 讨论

大量研究证明，维持性血液透析患者存在微炎症状态。微炎症状态是指患者没有全身或局部急性的临床感染征象，但存在低水平、持续的炎症状态，表现为炎症因子的轻度升高，具有持续及相对隐匿的特点。其实质是免疫性炎症，主要表现为急性时相反应蛋白的变化和细胞因子的活化两方面。

目前，对微炎症状态无确切有效地防治手段，多采用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)/血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂(ARB)，他汀类药物，阿司匹林及抗氧化药物。

中医药在改善MHD患者微炎症状态和营养不良有较大的优势。经过我们多年的临床观察认为，病机的关键在于脾肾气虚，湿浊内停。脾肾气虚，则易感受外邪;气虚水液无以气化，致湿浊内停。脾胃不能化生水谷精微以濡养机体，则见面色苍白，形体消瘦;湿浊阻于中焦，气机升降失调，可见脘腹胀满，恶心呕吐等，与现代医学微炎症状态和营养不良症状相符。本研究以健脾益肾、化湿利浊为法，拟定中药“益肾利浊胶囊”，取得很好的疗效。方中熟地黄、山茱萸、山药三药合用补肾填精，补脾肾之虚损，配黄芪益气健脾之功，淫羊藿补肾助阳，枸杞子补肾填精，土茯苓既能补脾，又能祛湿泄浊，薏苡仁、紫苏、佩兰化湿利浊醒脾，砂仁和胃止呕，大黄通腑泄浊，诸药配伍，以补益脾肾为主，化湿利浊为辅，具有扶正祛邪之功。此方阴中求阳，阳中求阴，时时维护肾元。补得消则补而不滞，消得补则不伤正，补泻兼施以补为主，切中病机以达治疗之功。

诸多研究表明，中药可以保护残余肾功能、改善透析患者的营养不良、治疗长期的慢性感染、抑制某些炎症指标等等，从而直接或间接的抑制透析患者微炎症状态［7］。

5 结论

本研究结果表明，应用益肾利浊胶囊治疗维持性血液透析(MHD)微炎症状态和营养不良，可明显改善患者临床症状，中医证候，可显著降低MHD患者血清的hs－CRP和 IL－6、TNF－α水平，明显提高 Alb、PA、Hb水平。表明益肾利浊法对MHD患者的微炎症反应有明显的抑制作用，改善营养不良状态，提高患者的生存质量。中医药在抑制细胞因子的异常增殖，改善微炎症反应和营养不良方面有着西医无可比拟的优势。但确切的机理还不是很清楚，有待今后进一步实验研究证实。

［1］ 余月明，侯凡凡，张训，等.慢性肾衰竭患者高同型半胱氨酸症、氧化应激和炎症反应间的关系及其在动脉粥样硬化中的作用［J］.中华内科杂志，2004，43(4):292 －295.

［2］ 王志甫，翟磊，郝毅，等.高惠然老中医无创透析法治疗慢性肾衰竭的临床研究［J］.中医药学报，2011，39(1):30 －34.

［3］ 王丽，王丹.益肾汤对早中期慢性肾衰竭(脾肾两虚湿浊瘀阻型)的临床疗效研究［J］.中医药学报，2011，39(2):45 －47.

［4］ 王海燕.肾脏病学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2008:2007－2008.

［5］ 中华中医药学会.慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)［S］.上海中医药杂志，2006，40(8):8－9.

［6］ 黄承钰.医学营养学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:355－356.

［7］ 毕礼明，陈英兰.中医药对维持性透析患者微炎症状态影响的研究进展［J］.中国中医急诊，2009，18(2):277 －278.