常见跖骨畸形的外科治疗

王正义

（北京中医药大学第三附属医院手足骨科，北京100029）

1 跖内收（内翻）的手术治疗

跖内收是前足相对于中足和后足所产生的内收。本文所述跖内收限定为前足（跖骨）在横断面上异常的内收变化，而后足正常或轻度外翻的前足畸形。跖内翻是指前足在相对后足向内侧偏移的情况下又有旋后为特征的足部畸形；后足正常或伴有轻度内翻。这两种情况下，足的外侧边界凸起并向第五跖骨基底部突出(图1)。

图1 跖内收外形

1. 1 儿童跖内收

跖内收又称内收跖，多见于儿童，常引起儿童足趾向内侧倾斜的步态。该病几乎均为先天性，文献报道，发病率0.1%～12%。

在大童或成年人中，除个别僵硬型未能自行矫正或未行治疗而残留畸形外，还可见于先天性马蹄内翻足手术治疗或非手术治疗后遗留的一种畸形，这种遗留性的跖骨内收可能是僵硬性病变，表明前足相对于中、后足固定在内收的位置上。抑或跖骨内收是动力性病变，由于胫前肌腱肌力不平衡过度牵拉所致。

临床上，Bleck把跖内收分为轻、中、重度（型）（图2），轻型病例中，查体时前足可外展到足的中线，并可超过中线；中型者前足有一定的柔韧性允许前足外展到中线，但通常不能超过中线；重型的前足僵硬，不能外展，足内缘可见到横行皮肤褶皱，或趾与第二趾的趾蹼间隙增大。一般情况下，轻型跖内收不需治疗即可自愈，中、重型跖内收最好早期治疗。经保守治疗后尚未矫正的严重畸形，表现为：严重疼痛、外形不美观和穿鞋困难。2～4岁儿童：行跖跗关节囊切开术；大于4岁者：多行跖骨截骨术和内侧楔骨外侧骰骨双截术。

图2 Bleck分型

1.1.1 关节囊松解术（Heyman,Hemdon和Strong手术）：适用于严重跖骨内收伴有显著疼痛、穿鞋困难、影响行走的学龄前儿童。切开皮肤皮下组织后，仔细游离皮瓣，尽可能分离出足背的浅静脉加以保护不予切断；注意保护趾伸肌腱及表浅神经。纵形切开骨膜并行骨膜下剥离，显露出每个跖骨的基底部及跖跗关节。切开所有的跖间关节、跖跗关节背侧与内侧的关节囊及韧带。然后将前足外展，矫正内收畸形。

1.1.2 跖骨基底杵臼截骨术（Bekman和Gartland手术）：适用于4岁或4岁以上的僵硬型跖骨内收伴有显著疼痛、穿鞋困难与影响行走者及足已发育成熟而跖骨内收未矫正者或有内侧软组织挛缩者。切开皮肤皮下组织后。仔细游离皮瓣，尽可能分离出足背的浅静脉加以保护不予切断；注意保护趾伸肌腱及表浅神经。纵形切开骨膜并行骨膜下剥离，显露出每个跖骨的干骺端与基底部。对每个跖骨做杵状截骨，其圆顶位于近端（图3）。截骨完成后外展前足矫正跖骨内收，如果难以实现适当的矫形，可根据需要在截骨端切除基底位于外侧的较小的楔形骨块，之后再外展前足使跖骨恢复正常的力线，用两根细的无螺纹克氏针从第一、第五跖骨干的远程插向近端止于楔骨近端，进行固定；使足维持在矫正的位置防止截骨两端向背侧或跖侧成角以及重叠移位。在闭合切口前，摄X线片检查克氏针的位置、截骨的部位以及前足的力线。正位X线片上距骨与第一跖骨角应矫正到0°～10°。

图3 Bekman和Gartland手术

1.1.3 楔骨及骰骨截骨术（McHale和Lenhart手术）：适用于因内侧楔骨发育过小导致足内侧柱严重短缩的中足畸形而引发的跖骨内收畸形（“蚕豆”足）。切开皮肤皮下组织后稍加游离皮瓣，牵开切口显露骰骨。切开骨膜行骨膜下剥离，在骰骨基底的背外侧，切除一个基底位于外侧、宽7～10 mm的楔形骨块。然后切开内侧切口稍加游离皮瓣，牵开切口显露内侧楔骨。切开骨膜行骨膜下剥离在楔骨的内侧与背侧横行截断楔骨；保留胫前肌附着在楔骨截骨的远端，用椎板牵开器将截骨间隙牵开，把骰骨楔形截骨所切取的楔形骨块嵌入内侧楔骨截骨间隙内，楔形骨块的基底位于楔骨的内侧（图4）。矫形满意后，用两枚克氏针将足固定在矫正的位置。一枚克氏针自跟骨插入，经过骰骨并从第五跖骨基底穿出；另一枚从第一趾蹼插入，经过内侧楔骨、舟骨进入距骨。X线检查克氏针的位置以及骨性畸形矫正是否达到矫形的目的与生理解剖的要求。

1. 2 成人跖内收

成人跖骨内收主要发生在以下情况：①极少数严重的僵硬型先天性跖内收未能自行矫正或未行治疗而残留畸形；②个别先天性马蹄内翻足手术治疗或非手术治疗后所遗留的畸形，这种遗留性的跖骨内收大都是僵硬性病变，表现为前足相对于中、后足固定在内收的位置上；③有来源于动力性病变，由于胫前肌腱肌力不平衡过度牵拉所致，此类患者可能合并轻度的跖骨内翻。

成人轻度跖骨内收本身没有临床症状，因而不需治疗。但成年后往往并发不同程度的外翻畸形，可引起相应的症状；随着年龄的增加，症状与畸形渐见严重，需要手术治疗。成人严重的跖骨内收如果有疼痛、影响穿鞋与行走时，具有手术指征。如无跖跗关节疼痛性骨关节炎者，可行跖骨基底杵臼截骨术或结合楔骨及骰骨双截骨术矫正畸形。若合并有跖跗关节骨关节炎者，可行包括跖跗关节部位的基底在外侧的楔形截骨融合术矫形。

1.2.1 .跖跗关节楔形截骨融合术：适用于成人严重的跖骨内收疼痛显著、影响穿鞋与行走，跖跗关节并发骨关节炎者。

图4 McHale和Lenhart手术

分别于足背第一、二跖骨间与第四跖骨背部作两个纵行切口，切开皮肤皮下组织后。仔细游离皮瓣，尽可能分离出足背的浅静脉加以保护不予切断；注意保护趾伸肌腱及表浅神经。纵形切开骨膜并行骨膜下剥离，显露出每个跖骨的基底部。用微型摆锯对每一个跖骨基底部行楔形截骨，楔形的基底在外侧，包括跖跗关节面一并切除。截骨完成后外展前足矫正跖骨内收，如果难以实现适当的矫形，可根据需要在不适合的截骨端再切除基底位于外侧的较小的楔形骨块，之后再外展前足使跖骨恢复正常的生理力线，矫形满意后，用两枚克氏针将足固定在矫正的位置。一枚克氏针自跟骨插入，经过骰骨并从第五跖骨基底穿出；另一枚从第一趾蹼插入，经过内侧楔骨、舟骨进入距骨，使足维持在矫正的位置防止截骨两端向背侧或跖侧成角以及重叠移位。再将第二、四跖跗关节用拉力螺钉加压固定（图5）。如果截骨面对合后有间隙，可填充松质骨。在闭合切口前，摄X线片检查克氏针的位置、截骨的部位以及前足的力线。正位X线片上距骨与第一跖骨角应矫正到0°～10°。

图5 跖跗关节楔形截骨融合术

2 跖骨长度异常的手术治疗

2. 1 跖骨过长的手术治疗

各跖骨的长度不同，第二跖骨最长，第三跖骨短于第二跖骨，第四跖骨短于第三跖骨，第五跖骨大多数与第四跖骨长度相等，少数短于第五跖骨。第一跖骨在5个跖骨中绝对长度最短。

跖骨与跗骨连接之后，跖骨头远端的排列被认为是它们的相对长度。由于骨结构的不同与个体的差异，跖骨头的排列多变：①第一、二跖骨头平齐；②第二跖骨头超出第一、三跖骨头；③第二、三跖骨头平齐；④第一跖骨头明显向前突出。Tanaka报道理想的跖骨头相对长度，他以第二跖骨的长度作为标准，第一、三跖骨应＜3 mm，第四、五跖骨应＜6 mm。在前后位X线片上作垂直于第二跖骨干并通过腓侧籽骨中心的联线，正常情况下，此线穿过第四跖骨头中心。

当跖骨过长时，如果没有临床症状不必进行手术治疗。除非由于局部负重过度引起顽固性胼胝，疼痛严重、影响行走时，可行短缩手术治疗。

2.1.1 跖骨远端短缩手术

【Weil手术】适应于跖骨，尤其第二跖骨过长、锤状趾和爪形趾继发跖骨头脱位与半脱位、跖骨头增生肥大等引起的相应跖骨头下方疼痛性胼胝，久治不愈，严重影响工作、生活者；跖骨远端无明显畸形，直径大于1 cm者。切开皮肤皮下组织后游离皮瓣，显露伸趾长短肌肌腱。向一侧牵开肌腱，即可显露出跖骨干。于颈部背侧纵形切开骨膜2 cm，行骨膜下剥离；显露出需要截骨的部位。用微型摆锯从跖骨头背侧关节软骨面近侧约2 cm开始截骨，截骨方向从远端背侧向近端跖侧与跖骨干纵轴成20°～25°角完全截断跖骨。在截断骨质后，跖骨头会突然向近端短缩。需要根据术前X线片测量的跖骨头长度和跖趾关节是否合并其他病变情况决定短缩的量。短缩达到预期计划后，助手维持移位后的位置；术者用固定螺钉的导针从跖骨的背侧近端向远端的跖侧方向钻入跖骨头内，测量长度，选用2.0 mm直径的拉力螺钉或松质骨螺钉固定截骨面（图6）。沿跖骨头关节面切除背侧因短缩造成突出的骨质。

图6 Weil手术

【Mckeever手术】1952年，Mckeever报道在跖骨远端截骨缩短跖骨，获得满意的疗效。其手术适应证、禁忌证、麻醉、体位与手术切口、显露等均同Weil手术。其不同之处为：在跖骨颈处用微型摆锯横行截断跖骨，将近端修整成骨尖（“骨栓”）；在跖骨头颈处用骨钻钻孔，并扩大钻孔使孔径小于“骨栓”的直径2 mm。然后将“骨栓”插入跖骨头内，其插入的深度为计划要短缩的长度。如果插入后断端较为牢固，第二至四跖骨术后可以不行其他内固定（第一、五跖骨需行接骨板螺钉固定）；若不牢固，可从足趾末端插入1枚克氏针直达跖骨基底部固定。术后6～8周拔除克氏针，其他术后处理同Weil手术（图7）。

图7 Mckeever手术

【Jacoby手术】手术适应证、禁忌证、麻醉、体位与手术切口、显露等均同Weil手术。不同之处：在跖骨颈背侧用微型摆锯行V形截断跖骨，V的尖端距离趾骨头关节面1.5 cm左右。继之在截骨的近端、V的两边各截除一个菱形的骨块，截去骨块的厚度为术前计划需要短缩跖骨的长度。然后将两截骨端对合嵌插，一般待缝合骨膜后局部比较稳定，第二至四跖骨术后可以不行其他内固定（第一、五跖骨需行接骨板螺钉固定）；若对合后局部不稳定，可从足趾末端插入1枚克氏针直达跖骨基底部固定。术后6～8周拔除克氏针术。

2.1.2 跖骨近端短缩手术

【跖骨近端Z形截骨短缩术】适用于跖骨过长引起的相应跖骨头下方疼痛性胼胝，久治不愈，严重影响工作、生活者；跖骨近端无明显畸形，直径大于1.5 cm者。切开皮肤皮下组织后，分离出伸趾肌腱并牵向外侧暴露出跖骨近端1/2的长度。纵行切开骨膜并剥离后在跖骨近端干骺端处，用微型摆锯垂直于跖骨从背侧向跖侧作Z形截骨（近侧边距离基底关节面1.5 cm左右），Z形两边的距离=5 mm+需要短缩的长度。Z形截骨后，再分别于截骨的远近端截去一矩形骨块，骨块失状径的长度等于术前计划需要短缩跖骨干的长度。对合截骨面，检查畸形矫正是否满意，必要时加以调整。然后在截骨面两侧各钻一骨孔（用巾钳扩大钻孔形成骨隧道），用粗的不吸收缝线缝合固定（图8）。

图8 跖骨近端Z形截骨短缩术

【跖骨近端斜形截骨短缩术】手术适应证、禁忌证、麻醉、体位与手术入路和显露同Z形截骨短缩术，所不同的是截骨方式的差异。该术式是在跖骨近端干骺端处做一斜形截骨，截骨面与骨干纵轴成40°角。之后将截骨近侧之远端的斜角部和远侧之近端的斜角部截去一个三角形骨块，此骨块的高度是术前计划需要短缩跖骨的长度。然后将截骨远端插入截骨近端的骨髓腔内，使两端嵌插。其插入的深度等于截去三角骨块的高度。由于截骨断端进行嵌插较为稳定，第二至第四跖骨术后可以不行其他内固定（图9）；但第一、五跖骨需要采用AO固定。

图9 跖骨近端斜形截骨短缩术

2. 2 跖骨过短的手术治疗

跖骨短缩的原因有先天性与后天性两种。后者可并发于骨折重叠与缺损的畸形愈合，或骨肿瘤等破坏性病变切除后所遗留。跖骨过短，就其本身而言一般没有临床症状，多不必进行手术治疗。除非由于局部负重过度引起顽固性胼胝，疼痛严重，影响行走时，可行延长手术治疗。

2.2.1 一次性跖骨延长术：适用于跖骨短缩1 cm以内并引起足底痛性胼胝，临床症状显着，保守治疗无效者。在干骺端部，距离基底关节面1.5～2 cm处用微型摆锯或锐利骨刀横行截断跖骨；截骨时注意使截骨面与第一跖骨基底的关节面平行。测量截断跖骨的横断面的直径，以确定移植骨块的横径大小。在小腿近端胫骨平台内下方或髂嵴部另作切口切取移植骨块。一次性延长的长度极限为1 cm。将移植骨块修剪成圆柱形；将其移植后的远端做成垂直于纵轴的横断面，其近端应为斜面。这是因为移植后的骨块纵轴与第一跖骨倾斜角应该达到正常或术前负重位测量的其他正常跖骨的倾斜角的数值，故在矢状面上应留有同样大小的背侧成角的角度。如果术前有第一跖骨内翻，术中要同时矫正跖骨的内翻，这样在水平面上内侧要长于外侧，其内、外侧形成的角度等于要矫正内翻的度数。用撑开钳牵开截断的跖骨，将植骨块植入。检查满意后用T形接骨板或松质骨螺钉固定（图10）。

2.2.2 跖骨撑开牵引延长术：适应于跖骨短缩在1 cm以上并引起足底痛性胼胝，临床症状显着，保守治疗无效者。在足背第二跖骨背侧作纵行切口，长约4 cm。切开皮肤皮下组织后游离皮瓣，显露出伸趾长短肌肌腱。向一侧牵开肌腱，即可显露出跖骨干。在跖骨近端干骺端与骨干交界处作截骨标记，标记两侧2 cm以远处各钻入两枚微型外固定支架的固定钢针，然后延长肌腱。在截骨标记处用微型摆动锯将跖骨横断，并安装外固定架。经跖趾关节及跖骨断端穿一枚克氏针直达楔骨的近侧骨皮质处，防止跖趾关节脱位和跖骨截骨处成角。然后即可牵伸延长器延长0.5 cm左右（图11）。

3 跖骨上抬与下沉的手术治疗

3. 1 跖骨上抬

跖骨上抬或称跖骨背伸是跖骨的一种常见的病理变化。原因有先天性和后天性两种，但以后天性常见。后天性中最常见的是由于身体软弱或年长肌肉韧带松弛造成足横弓塌陷，使第一、四、五跖骨上抬。正常情况下第一跖骨与第二跖骨底之间无关节，亦无任何韧带相接，具有相当的活动性。外侧四个跖骨底之间均有关节相连，借背侧、跖侧及侧副韧带相接，比较固定，其中尤以第二、三跖骨最为稳定。第四跖骨与第五跖骨亦具少量活动性。由于第二、三跖骨相对稳定，第一、四、五跖骨上抬的结果使第二、三跖骨头的负重增加，产生疼痛等临床症状。其他原因包括：①第一跖跗关节松弛使第一跖列上抬；②骨折畸形愈合；③跖跗关节类风湿关节炎、结核等关节疾病后遗的畸形；④第一跖骨内翻等。

跖骨上抬的后果：①可以使其负重功能降低，致使负重功能转移到邻近跖骨头，使跖骨头下产生疼痛，形成顽固的疼痛性胼胝等。②引发跖趾关节背伸功能下降或丧失。这在趾表现较为突出，并发僵硬。

图10 第一跖骨延长术

图11 跖骨撑开逐渐牵引延长术

3.1.1 DuVries手术：适用于久治不愈的局限顽固疼痛性胼胝，症状严重、患者要求手术治疗者，影像学检查跖骨头跖侧有骨赘的痛性胼胝，保守治疗无效者。切开皮肤皮下组织，牵开趾伸肌腱显露出关节囊。纵行切开关节囊与邻近的骨膜并行骨膜下剥离，将跖趾关节跖屈即可显露出跖骨头部及其头跖侧的足底面。常常可发现跖骨头有一个足底侧面的突起，高于跖骨头内侧足底面。用锐利骨刀或窄微型摆锯切除跖骨头足底部的1/4直径的头部（图12），切除后涂以骨腊止血。

图12 DuVries手术

3.1.2 跖骨基底截骨抬高术：适用于经影像学检查跖骨头较邻近的跖骨头向跖侧突出，并患有久治不愈的顽固性疼痛性胼胝者；及上一手术术后复发者。切开皮肤皮下组织，牵开趾伸肌腱显露出跖骨的近半侧跖骨。纵行切开骨膜并行骨膜下剥离，显露出跖骨干骺端。用微型摆锯在跖骨干骺端处自远侧向近侧平行于地面截除一个基底在背侧的楔形骨块，其楔形骨块的角度为跖骨头突出形成的跖侧倾斜角的角度。截骨施行“青枝骨折”的截骨术，不截断截骨处的足底面骨皮质（图13）。自背侧切除楔形骨片后，用手指将跖骨头由足底轻度施压抬起闭合截骨处，因此使跖骨头向上抬高。必须小心操作避免过度矫正，导致转移性跖痛症。截骨处以克氏针或小骑缝。

图13 跖骨基底楔形截骨，之后对合截骨面抬高跖骨头

3. 2 跖骨下沉

跖骨下沉或称跖骨跖屈也是跖骨的一种常见的病理变化，虽然引起跖骨下沉有先天性和后天性，但主要是后天性，常见有以下原因；①足横弓下榻是最常见的原因。结果使第二、三跖骨下沉，造成第二、三跖骨头过度负重而并发跖痛症。②骨折畸形愈合及外翻术后并发症。③某些神经肌肉疾患的后遗症，如小儿麻痹后遗症第一跖列下沉所形成的足内侧纵弓高弓足后遗症。④足部严重挤压伤并发跖腱膜间室综合征，因跖筋膜挛缩引发的跖骨下沉等。

一般跖骨下沉数量有限，可能仅为数毫米，因而其临床症状不是本身的畸形问题，而是由于下沉引起的跖骨头负重增加而并发的“跖痛症”；及由此并发的跖骨头下顽固的疼痛性鸡眼或胼胝，保守治疗往往久治不愈，影响患者的工作与生活，症状严重者甚至影响行走；需要手术治疗。手术治疗的原则是通过手术抬高下沉的跖骨头，恢复其正常的负重功能。

图14 跖骨颈V形截骨术

3.2.1 跖骨颈V形截骨术：适用于①第二至四跖骨头下沉引起跖骨头跖侧顽固的疼痛性鸡眼或胼胝；②跖骨头肥大及跖骨头跖侧增生性骨突伴有跖骨头跖侧明显疼痛其下伴有或无鸡眼或胼胝者；③跖骨头无菌性坏死的晚期者。切开皮肤皮下组织，切开深筋膜显露伸趾肌腱并牵向一侧，即可显露出跖骨颈部。不作骨膜切开，用微型摆动锯在跖骨颈部垂直于跖骨干做顶点在远端V形截骨；其顶点距离跖骨头关节面2 cm以上，截骨完成后，术者以食指置于跖骨干背侧，趾置于跖骨头跖侧，趾向背侧用力推移跖骨头使截骨断端嵌插并使跖骨头上抬。如已截断则按术前的计划向上推移跖骨头，纠正其头的下沉（图14）。第二至四跖骨截骨后断端可以不作固定，其他跖骨应固定。3.2.2 Wolf手术：适用于：①第二至四跖骨头下沉引起跖骨头跖侧顽固的疼痛性胼胝；②跖骨头肥大及跖骨头跖侧增生性骨突伴有跖骨头跖侧明显疼痛其下伴有或无鸡眼与胼胝者；③跖骨头无菌性坏死的晚期患者。切开皮肤皮下组织、深筋膜显露伸趾肌腱并牵向一侧，即可显露出跖骨颈部。不作骨膜切开，用微型摆锯在跖骨颈部垂直于跖骨干做顶点在跖侧（基底部在背侧）的楔形截骨；其顶点处不截断跖侧的骨皮质。截骨完成后，术者以食指置于跖骨干背侧，拇指置于跖骨头跖侧，拇指向背侧用力推移跖骨头使截骨断端嵌插并使跖骨头上抬，纠正其头的下沉。然后用手掌放在5个跖骨头下向上推顶，仔细体会患趾跖骨头是否与其他跖骨头在一个平面上。经检查矫正满意后，截骨断端用一枚加压螺钉固定（图15）。3.2.3 Sgarlato手术：1971年，Sgarlato报道了在跖骨基底部行基底在背侧的楔形截骨，抬高跖骨头的方法治疗顽固性疼痛性胼胝，获得满意疗效。其手术的指导思想、操作原则与Wolf相同。所不同的是手术切口位于跖骨干骺端，截骨部位在基底部（图16）。

图15 Wolf手术

图16 Sgarlato手术