宁波市廉价药物补助制度的再评价

王卫华

(浙江省宁波市第二医院北郊院区药剂科，浙江 宁波 315010)

近年来，为缓解群众“看病难”这一难题，宁波市政府、卫生局等部门采取了医院收支两条线、药品总量控制、结构调整、加强药品集中招标采购、顺加作价等方案，但最终没能从根本上遏制药费支出的上涨。2008年，宁波市出台了全国首个廉价药物制度，采用财政补助的方式来弥补医疗机构因使用廉价药物而减少的纯收入。4年时间过去了，这项制度执行得怎么样，是否为老百姓带来了实惠，暴露出哪些问题，需要如何改进完善，笔者试从药学工作者的角度进行分析和再评价。

1 制度概况

2008年1月10日，宁波市卫生局联合财政局、劳动和社会保障局出台了《宁波市市级医院使用廉价药物经费补助实施办法(试行)》(以下简称《办法》)，决定对使用“浙江省第一批常用低价药品”(384种)及逐步扩大的廉价药品目录范围、销售最小包装单位价格在30元及以下的药品而减少收入的医院予以财政补助，以药品收入占业务收入比例(简称药比)、每门诊人次药品费、每住院床日药品费、廉价药物使用金额占全部药物使用金额的比例(简称廉比)作为考核指标，补助经费实行按季预拨，年末按实结算。医院使用廉价药物减少纯收入数=[(每门诊人次药品费控制数-实际每门诊人次药品费)×本年(本季)止累计门诊人次数+(每住院床日药品费控制数-实际每住院床日药品费)×本年(本季)止累计住院床日数]×西药(中成药)综合购销差价率。药比和廉比达到控制指标的，对使用廉价药物减少的纯收入给予补助;没有达到控制指标的，每升或降1个百分点扣相应补助经费的2%;实际每门诊人次药品费(实际每住院床日药品费)不低于每门诊人次药品费控制数(每住院床日药品费控制数)的，不予补助。

补助经费实行按季预拨，年末按实结算。市级医院根据每年下达的控制指标，于下一季度首月15日前，将上一季度考核控制指标的执行情况报市卫生和财政部门，经审核后给予补助。市级医院使用廉价药物达到控制指标的，医疗保险结算定额使用不足的，医疗保险基金在按实支付的基础上，对不足部分按一定比例给予补助，并且不影响新年度医疗保险结算定额标准的确定。对于使用廉价药物制度执行较好的医院，在上述补助的基础上，另行给予适当补助。

2 取得的成效

《办法》实施的第一年即取得了可喜的成绩。据俞敏炎[1]统计，2008年全年(包括未实施廉价药物制度的1～2月)，9家市级医院廉比平均值即达到35.92%，其中4家综合性医院有3家达到了35%的控制指标;每门诊人次药品费和每住院床日药品费9家市级医院平均分别下降了4.95%和2.69%，4家综合性医院最高降幅达10.8%和5.31%，彻底扭转了药费上涨的态势。9家市级医院全年减少药品收入10264.9万元，发放财政补助2242万元。4年过去了，《办法》中确定的药比下降到50%以下，廉比提高12%的目标已基本实现，而且廉价药物制度的适用范围也由原先的9家市级医院推广至基层的社区卫生服务机构，确保了廉价药物在全市医疗机构的广泛使用，有效地控制了药费的上涨。据不完全统计，截至2011年9月，全市减少药品费用5亿多元，先后发放财政补助近1亿元。在此基础上，全市部分医院也开始着手临床路径方案的设置，对那些常见的、可以做到规范化治疗的疾病制订合理的临床治疗路径，进一步确保廉价药物在这些疾病诊疗过程中的常规使用，使这一制度能够在临床实际工作中得到落实和完善。

3 存在的问题

3.1 廉价药物标准问题

毫无疑问，将浙江省第一批常用低价药品作为廉价药物没有任何问题。但将最小包装单位价格在30元及以下的药品作为廉价药物，笔者认为并不十分合理，还应该根据剂型、包装数和使用方法进行细分。例如，有的口服剂型药物作为廉价药物是因为包装数少，虽然价格在30元以下，但由于可服用天数少，患者每日药费并不一定比包装数大、价格高于30元的非廉价药物低;有的注射剂型药物作为廉价药物，是因为剂量小，虽然价格在30元以下，但由于用量大，患者单次使用药费并不一定比剂量大、价格高于30元的非廉价药物便宜。如此一来，患者反而是使用非廉价药物的药费便宜，对患者更有利。

3.2 特殊病种的药物治疗问题

目前有很多疾病没有成熟的药物治疗方法，治疗这些疾病的药物往往偏贵，远远超出30元的廉价药物标准。如肝炎患者抗病毒治疗，国际上公认的治疗方案一种是口服核苷类似物，另一种是定期注射干扰素，而常用的核苷类似物(如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦)价格均在150元以上，而长效干扰素则接近2 000元/支。这就会导致医生不愿意开这些药，影响疾病治疗;另一方面，由于单次配药量极少，患者往往需要频繁往返医院配药，交通费、挂号费都无形中增加。

3.3 外配处方大量增加

因为要完成药比、廉比控制指标，部分临床必需使用的非廉价药物在医疗机构内的使用受限，由此出现了外配处方大量增加的现象。笔者并不是说外配就不好，但目前社会药店条件、管理水平参差不齐，不能保证患者得到国家规定的药学服务，也不能完全保证药品的来源和质量。如果被不法分子利用，势必会造成不和谐的现象。

3.4 招标问题

为了既能在药品集中采购招标中中标，又能使零售价控制在30元以内，从而进入医疗机构，很多药品企业便将投标价格尽量压低。这本是一个好现象，但在部分药品中标后发现无利可图时就会废标，以车间改造、流水线升级等为由不予供货。

3.5 部分地方出现造假现象

为了降低药比、增加廉比，一些医疗机构出现了一些特别便宜的处方，如出现一张处方仅仅开1张创可贴(苯扎溴铵贴)、1粒安乃近片或者1片去痛片的现象，住院病区则出现了仅住一天院、做几个化验就出院的“一日游”现象，其目的是为了提高床位周转率和降低每床日费用。

4 改进建议

针对廉价药物补助制度运行中存在的问题，笔者建议:将“最小包装单位”这一标准改为“每日(次)费用”，具体限制金额则需要政府部门测算，这样才能真正减少患者的药费支出;召集临床专家制订一个特殊药品目录，目录内的药品在指定的医疗机构或科室使用不计入药比和廉比测算;加强对外配处方的审核，尽可能多地向患者交待外配药物的使用方法、注意事项等内容，同时药监部门加强对社会药店的监管和处方药流通过程的核查;进一步完善全省药品集中招标采购制度，对废标品种进行核查处理，确保药品供应;加强对医疗机构的的督查，切实落实廉价药物补助制度，降低药价，让利于民。

虽然廉价药物补助制度还存在这样那样的问题，但确实是一种行之有效的降低药费的方法。经过4年的贯彻执行，宁波市老百姓看病费用在不同程度上有一定的下降。认真总结经验和分析问题，有利于相关部门在以后的工作中不断加以改进和完善，制定出一个能造福于老百姓的好制度。

[1]俞敏炎.宁波市4家综合性医院实施廉价药物制度的效果评测[J].卫生经济研究，2009(8):21-22.