妇科急腹症手术方式比较

魏怀玉

(北京市怀柔区第一医院妇科 北京 101400)

妇科急腹症是妇科常见、多发病之一，延误诊断及治疗常引起出血休克，感染中毒性休克等严重并发症，若不及时诊断和积极抢救，可危急生命。腹腔镜手术具有微创，诊断及时，术后恢复快，并能同步早期手术治疗。近年来，随着设备改进，操作技术不断成熟，我院已经普遍应用腹腔镜治疗妇科急腹症，取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年至2009年在我院住院的妇科急腹症患者82例，46例行腹腔镜手术(观察组)，年龄21～38岁，平均29.5岁。其中异位妊娠20例(5例合并失血性休克)，腹腔出血600～2000mL；黄体破裂8例；卵巢囊肿扭转3例，卵巢囊肿大小为3～5cm；盆腔子宫内膜异位囊肿破裂5例，盆腔积脓或输卵管积水10例。同期收集妇科急腹症行常规剖腹手术36例(对照组)，年龄23～37岁，平均年龄25.6岁。异位妊娠15例(5例合并失血性休克)；黄体破裂5例；卵巢囊肿扭转5例，卵巢囊肿大小为5～7cm；盆腔炎11例。2组患者在年龄、病种、病情上均无显著差异(P＞0.05)，具有比较价值。所有手术切除标本术后病理明确诊断。

1.2 手术方法

传统开腹手术为对照组，硬要联合或全麻麻醉方式，取脐耻间纵切口约8～10cm逐层切开至腹腔。异位妊娠手术方法根据患者年龄及进一步生育要求和患侧输卵管妊娠部位及受损情况决定患侧输卵管切除术或输卵管切开取胚术，术毕冲洗腹腔积血，开腹手术腹腔冲洗困难，一般放置腹腔引流管减少术后吸收热发生，术后常规应用抗生素3d。黄体破裂常规3/0可吸收线缝合修补破裂卵巢，冲洗腹腔积血。卵巢囊肿蒂扭转全部行患侧附件切除术，残端缝合止血，应用透明质酸钠，预防肠粘连，术后应用抗生素3d。急性盆腔炎术中以钝性分离周围粘连组织，创面压迫止血或细丝线缝合止血，全部吸出脓液、渗出液，清除脓苔，反复发作的输卵管炎，建议切除感染灶。反复冲洗后腹腔内放透明质酸钠预防粘连。长规留置腹腔引流管，术后依据引流量72h内拔除。术后一般应用抗生素7d。观察组采用电子腹腔镜手术器械，我院采用全麻麻醉方式，成功后，于脐轮上横弧行切开皮肤10mm，穿刺气腹针穿刺至腹腔内并注入CO2气体，术中压力维持在12～14mmHg。左下腹穿刺直径为10mm trocar，右下腹直径为5mm trocar。异位妊娠手术方法根据患者年龄及进一步生育要求和患侧输卵管妊娠部位及受损情况决定患侧输卵管切除术或输卵管切开取胚术，术毕冲洗全部腹腔积血上至膈下，冲洗一般不困难，减少术后吸收热发生，术后常规应用抗生素3d。卵巢囊肿蒂扭转全部行患侧附件切除术，残端电凝止血，应用透明质酸钠，术后预防肠粘连，应用抗生素5～7d。

2 结果

2.1 手术情况

腹腔组46例均在腹腔镜下明确诊断并顺利完成手术，无1例中转手术，无术中、术后并发症，手术时间手术时间腹腔镜明显比开腹用时少，出血少。两者具有显著差异。

2.2 手术效果比较

2组术中探查及冰冻切片检查未见恶性肿块病例，2组手术时间比较差异，但腹腔镜肛门排气时间、术后住院时间比剖腹对照组显著缩短(P＜0.01)，术中出血量也明显减少(P＜0.01)。

2.3 患者术后恢复情况

观察组术后镇痛剂使用率，腹腔镜极少应用术后镇痛泵，开腹者全部应用。术后发热(指术后体温1次＞38℃为发热)发生率分别为8.69%和4.34%，2组差异具有显效(P＜0.01)。切口愈合观察，腹腔镜切口小，愈合明显快于开腹手术切口。腹腔镜术后6～8h之内可下床活动，开腹手术至少24h之后。腹腔镜术后6h拔尿管并下床活动，开腹需24h拔除尿管，床旁活动。腹腔镜5～7d痊愈出院。剖腹组36例均顺利完成手术，7～15d痊愈出院。2组差异具有显著性(P＜0.01)，见表1。

表1 患者术后恢复情况

计量资料以均数表示，t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。

2.4 并发症

2组均无脏器损伤、术后出血、休克和化学性腹膜炎，切口甲级愈合。

3 讨论

本文结果显示:腹腔镜治疗妇科急腹症，均能明确诊断并顺利完成手术，无中转开腹手术，无术中、术后无并发症发生。腹腔镜组术中出血量、术后镇痛剂使用、术后发热、住院天数及下床活动时间(P＜0.01)，说明腹腔镜手术具有损伤小，术后疼痛轻，住院时间短，恢复快，腹壁疤痕小等优点。从根本上改变了过去单一开腹手术方式，为妇科急腹症开辟了一种微创手术的新途径，随着普遍医疗器械的发展和术者操作技能提高，我院微创腹腔镜手术已经在妇科急腹症领域得到广泛的应用。

妇科急腹症包括以下常见:异位妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔腹膜炎，是妇科急诊接诊常见病、多发病，诊断与鉴别诊断有时很困难。临床查体盆腔内诊不清，化验超声仍不能明确诊断，既往曾出现误诊现象，延误病情。异位妊娠是指受精卵着床于正常宫体腔之外，其中以输卵管妊娠最为常见，少有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等。异位妊娠黄体破裂，常引起内出血等严重并发症，如果诊断处理不及时可危急生命。卵巢肿瘤蒂扭转不尽早急诊手术会发生肿瘤感染失去保留卵巢机会，急性盆腔炎以往单纯静脉抗生素治疗起效慢或病情控制不好炎性包块增大，脓肿破裂至感染中毒性休克危险。以上通常需急诊开腹手术探查，开腹手术创伤较大，患者一时难以接受，而腹腔镜探查是微创手术，术中全麻无痛苦，术后恢复状况明显由于开腹手术，是以上所提急腹症诊断及治疗快捷有效方法，更是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%，腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体，近年来其应用在国内呈明显增多趋势。但对极早期异位妊娠，由于胚胎较小，着床部位输卵管尚未膨大，可能导致漏诊。对于并发失血性休克的患者实施腹腔镜手术则要求手术操作熟练，在抗休克治疗基础上迅速对出血处行电凝止血。在腹腔镜下切除破裂输卵管，迅速止血疗效好。因此，掌握好手术要点，吸尽炎症渗出液，认真冲洗腹腔，腹腔加用大量抗生素，急性盆腔炎可以成为腹腔镜手术适应证，但还需在临床中进一步完善。

4 临床经验

腹腔镜治疗急性妇科急腹症优点已经很明显，但前提是准确掌握手术适应症，熟练掌握腹腔镜技术。要预见手术并发症，主要并发症是出血，皮下气肿，脏器的损伤故腹腔镜手术应注意以下几点:(1)熟悉各种在腹腔镜下使用的能源损伤，牢记镜下的能源应用都有可能发生并发症。(2)术毕要排空腹内气体，以免引起腹痛及肩痛。(3)对卵巢囊肿扭转，要避免囊肿破裂，特别是巧克力囊肿；粘液性囊肿瘤、畸形瘤要彻底冲洗，以免复发和假性囊肿的形成。(4)重视术后持续性腹痛、腰痛和发热等表现，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。总之，从我院多年腹腔镜手术经验，做到准确掌握妇科急腹症手术适应证，熟练掌握腹腔镜技术，避免手术并发症，才能真正体现腹腔镜优势。

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