电子手术申请单的流程设计与应用

梁桂丽

内蒙古医学院附属医院 计算机网络管理中心，内蒙古 呼和浩特 010050

0 前言

我院已经完成了医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、影像归档和通讯系统（PACS）等系统的上线运行工作，90%的日常工作实现了无纸化办公[1-2]。随着手术麻醉系统的上线，要求手术申请单电子化，没有手术基础数据的提供，手术麻醉系统就无法实施。另一方面，医护人员的日常工作非常繁忙，医生在照顾患者、查房、书写电子病历等工作的同时，还要安排院内外会诊、门诊出诊等工作；护理人员在完成基础护理的同时，又要参与手术室传递手术申请单、核实、查对等工作。从减轻医护人员的工作量角度，实现手术申请单电子化势在必行。

现有的手写手术申请单要求临床医生手工书写2份，交科室主任审核签字后，一份留在科室专人管理存档以备查阅，另一份由护士送到手术室进行手术排班使用。手工单按先后顺序书写患者姓名、手术名称、主要诊断等信息。要求填写申请单的排班医生必须清楚每位病人的一般基础医疗信息、病情、特殊手术器械的合理使用；还要掌握传染病携带、高危人群等有特殊病情的患者情况。

1 电子手术申请单的调用流程设计

为减少医生开医嘱时频繁开关程序菜单，减少进出菜单带来的不便，我院采取将电子手术申请单嵌套于HIS医生开新医嘱中。在开临时医嘱时，点击手术申请单按钮，直接弹出手术申请单界面。界面具体内容包括主要诊断、主要手术名称、次要手术名称、手术医师、第一助手、第二助手、备注、手术时间、麻醉方式等。具体调用流程如下：

（1）主要诊断。手术室排班时，麻醉师、洗手护士需要准确了解患者的病情，对主要诊断的获取结果要求准确并且一目了然。电子病历的标准化，使我们在主要诊断处直接调用电子病历中病案首页的主要诊断名称成为可能。我院医务部要求接诊医生对入院患者在24 h之内必须完成病案首页的书写。如遇到急诊患者，病案首页中的内容未来得及填写，医生也可根据接诊信息在手术申请单的主要诊断处直接填写，填写内容回传到病案首页中。直接调用病案首页的主要诊断名称，减少了医生手工敲入的出错率，提高了工作效率。

（2）主要手术名称。随着医学模式、医学技术的不断更新与发展，新的疾病和诊断也随之不断更新出现，这就给很多医学名称的规范制定带来了一定的难度。医生在ICD-9或ICD-10中的手术名称字典中经常找不到相应的手术名称，不是相差太远就是不够具体。如左乳腺手术，在国家提供的字典中只有乳腺手术，没有具体的部位，直接手工敲入又不符合国家标准。针对这种情况，采取先调用ICD-9或ICD-10中的手术名称编码，然后在手术名称处进行细化性修改，使手术名称更加具体，减少手术出错率。

（3）主要手术医师、第一助手、第二助手。采用录入拼音字头直接调取人事字典中的医师名字。对于外请专家、实习医生通过录入汉字的方式书写。

（4）手术时间。一般手术是今天安排明天的手术，所以系统自动将手术时间默认为第二天早上8:00，手术申请医师也可以根据患者的情况选择合适的时间。

（5）麻醉方法。根据患者病情需要，从下拉列表中选择在麻醉字典中维护好的麻醉方式。

（6）加急。在通知单中还设置了勾选该手术是急诊或是择期、正台或是加台，使手术室护士安排手术时能一目了然。

（7）备注。在手术之前手术医生要求手术室准备一些特殊的手术器械，如血浆或者要求手术安排在特定的手术间等。这部分内容填写在备注信息栏中。备注内容列表中详细列出可能要求的备注信息，医生根据需要点选其中的内容。对于列表中没有的内容，在手写栏中录入。在手术申请单确认无误后，系统自动将点选后的备注内容及手工栏的内容整合后上传。

（8）审核。电子手术申请单提交后，由科主任进行审核处理。根据病人的病情或手术器械等要求进行审核。确认审核后将手术申请单上传到手术室。

（9）回传。手术室根据系统中显示的手术数量、手术类型及手术特殊要求等信息安排好手术台序、手术间、手术病区、麻醉方式、洗手、巡回护士等。手术室的排班结果在下午4:00回传到各临床科室，临床医生从病区的系统中可看到次日手术安排的具体情况。

2 效果

（1）减轻了医护人员的工作负荷。多年来，手术室护士将44个病区的手术申请单收集齐后，手术室护士长安排次日手术，手术安排后由专人电话告知每个临床科室的手术安排情况及病人应送哪个手术室，再将手术回执单送回各临床科室。这些都造成临床一线的护理人员工作负荷加重，甚至出现忙乱，增加了安全隐患。实行电子手术申请单后，上述流程实现了信息化，为护理工作节省了劳动力和时间，大大提高了工作效率，避免了人力资源的浪费[3-5]。

（2）提高了患者信息的准确率。电子化手术安排，避免了以前手写的通知单上病人的姓名、住院号、性别等信息与病历上不一致，大大减少了字迹模糊可能产生的差错，避免了医疗事故。减少医生书写临床病史等的重复工作，提高效率，任何过程和步骤都有迹可循，减少出错率。

（3）减少医护之间的争执和误会。手写手术申请单时，有时发生手术医生迟开或漏开手术通知单，或者是手术室护士收漏手术通知单，以致次日的手术没有安排，出现这样的错误难以查明责任，这样就容易引起手术室与临床科室之间的争执，严重影响了护理服务质量。实行电子手术申请单安排后，电脑系统上设置障碍，限制了手术申请单发送的时间，而且保存了原始手术申请与发送到手术室的时间，如果某一环节出现错误，都能在电脑上了解得清清楚楚，分清责任，减少了手术室与临床医生之间不必要的误会[6-7]。

3 结论

电子手术申请单的顺利上线，为下一步的手术麻醉系统的上线铺平了道路。使医生彻底从手工申请单的繁琐步骤中解脱出来，为医生提供了更多手术安排的信息，使医生能更合理安排工作。减少人力资源的浪费，缩短了工作流程，减少工作延误，改进工作方法，从而保证各班工作的连续性和有效性，提高了工作效率；加强了手术室和临床医生的联系和沟通，增强了医护间的合作。

[1]邱永进,叶永斌,陈兆军.电子申请单在医院信息化中的新探索[J].中医药管理杂志,2009,17(6):567-568.

[2]杨晓宇,王建国.PACS/RIS与HIS集成中电子申请单的设计与应用[J].中国医疗设备,2008,23(9):27-28.

[3]陈文平.计算机在手术室管理中的应用[J].现代医院,2006,6(3):118-119.

[4]吴云.医院内部电子申请单流程优化初探[J].中医药管理杂志,2011,(7):675-677.

[5]冯贞贞,郑西川.医院电子申请单预约及排程模型优化设计分析[J].中国医疗器械杂志,2011,(2):113-116.

[6]罗桂元,马育璇,李文姬,等.利用信息化系统进行手术安排的体会[J].当代护士,2007,9(9):105-106.

[7]曹坤,蔡双宁,陈兆军.门诊及住院辅助检查申请单电子化初探[J].医院管理论坛,2009,(2):57-59.