1例双子宫双阴道IVF－ET助孕妊娠患者的护理

郭阳春 张 军 杨晓萍

苗勒管发育异常是一种罕见的疾病，据报道其发病率在所有女性中约为1%，而在有不良妊娠结局的女性中，则约为3%［1］。苗勒管发育异常中，以子宫畸形最为常见，对于子宫畸形的分类，有多种分类方法，大多数临床医师使用的分类方法仍是美国生育协会(American Fertility Society，AFS)的分类方式［2］，该分类最先是由Buttram和Gibbons在1979年提出，它将子宫畸形分为7类，其中双子宫畸形属于第Ⅲ类，发病率约占苗勒管发育异常患者中的5%［2］。双子宫畸形是由于在胚胎发育时期左右中肾旁管下段未融合所致，常伴有双阴道。双子宫畸形患者一般多无自觉症状，常在妇科检查、人工流产、产前检查甚至分娩时偶然发现，不影响生育，因此双子宫畸形患者求助于辅助生育技术较为少见，国内文献报道亦少。由于辅助生育技术治疗的特殊性，再加上自身发育异常，因此在对此类患者进行护理时，我们往往采用专人进行针对性的护理。2010年8月我科收治1例双子宫双阴道畸形患者，并为其实施了体外受精－胚胎移植(in vitro fertilization－embryo transfer，IVF－ET)助孕治疗，在行第二次冷冻胚胎移植(frozen embryo transfer，FET)时成功受孕，获得宫内单胎妊娠，目前该患者仍在继续妊娠中，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女，25岁，婚后同居3年，性生活正常，未避孕一直未孕。2010年4月因双侧输卵管积水，原发性不孕症。在南方医院第三附属医院行腹腔镜下盆腔粘连松解术+双侧输卵管切除术时，明确其双子宫双阴道畸形。2010年8月到我中心行IVF－ET助孕治疗。患者平素月经规律，5/30 d，量色质均正常，无痛经史。体检一般情况正常，心肺无异常。妇科检查:外阴发育正常，双阴道，子宫前位，正常大小，质地中等，双附件未见异常。B超检查示左侧子宫大小43 mm×33 mm×29 mm，右侧子宫大小49 mm×29 mm×32 mm，子宫内膜厚度左6.5 mm、右8.3 mm，左侧卵巢大小24 mm×16 mm，右侧卵巢大小29 mm×23 mm，双侧卵巢各见7个窦状卵泡。基础性激素水平为 FSH 5.17 mIU/ml，LH 3.87 mIU/ml，E250.40 pg/ml，P 0.186ng/ml，T 0.088 ng/ml。诊断:(1)原发性不孕症。(2)盆腔粘连松解术+双侧输卵管切除术后。(3)双子宫双阴道。采用黄体期短效长方案降调节，GnRHa0.1 mg降调24 d，于月经第5 d起Gn 150 IU启动，共用11 d，获卵12个，正常受精9个，于取卵后第3 d移植2个胚胎，移植入右侧子宫，过程顺利，冷冻5个胚胎。从取卵当天开始每日肌内注射黄体酮60 mg进行黄体支持，移植后第12 d查血β－HCG为0.154 mIU/ml，未孕。后行两次自然周期FET，均于月经D10开始B超监测卵泡，均显示右侧卵巢优势卵泡，排卵当日开始黄体支持:肌内注射黄体酮40 mg/d，同时肌内注射HCG 2000 IU/3 d，排卵后第3 d行胚胎移植。第一次FET生化妊娠;第二次FET于移植后第12 d查血β－HCG为583 mIU/mL，胚胎移植后30 d复诊，B超检查示宫内单胎妊娠，继续黄体支持至妊娠9周，目前仍在继续妊娠中。

2 护理

由于辅助生育技术治疗的特殊性，再加上自身发育异常，在对此类患者进行护理时，我们往往采用专人进行针对性的护理。我们的护理主要分为两个阶段:(1)IVF－ET助孕前及助孕过程中的护理。(2)妊娠过程中的护理。

2.1 IVF－ET助孕前及助孕过程中的护理

2.1.1 心理护理 研究表明，生殖道畸形患者常存在不同程度的焦虑症状［3］，而不孕症妇女则有更多心理问题，焦虑、抑郁、敏感、处事偏激、负罪感、人际关系孤独、性关系及婚姻满意度下降［4］等，该患者同时存在以上两种疾病其心理负担更重。因此根据患者的心理特点，我们在IVF－ET助孕前及助孕过程中始终坚持“以人为本”的个体化护理措施，首先跟患者建立良好的护患关系，良好的护患关系是使心理护理取得成效的关键。通过亲切的问候、安慰，优雅的举止，设身处地为患者着想，始终做到同情、耐心和体贴患者，与患者建立良好的护患关系，使患者感到安全感和信任感，能对护理人员倾心相谈，说出心里话。同时最大限度争取家人尤其是丈夫的支持，使患者摆脱自卑，增强战胜疾病的信心。该患者在进行了两次胚胎移植仍未受孕的情况下，在与我们交谈过程中，我们感觉到其心理状况一度下降，情绪低落，其婚姻、社交关系等各层面均受影响。为此我们与其家属进行了沟通，获得家庭支持。

2.1.2 专科护理 做好对患者及家属的相关知识的宣教，包括:介绍IVF－ET的相关知识和操作程序，告知患者严格按照医嘱用药，做到准时、精确，不可擅自停药。并及时告知用药目的、复诊时间、目前的治疗结果。同时，嘱患者增加蛋白、果蔬的摄入，补充微量元素。取卵结束后，及时告知患者获卵数目、卵子及精子质量等，注意观察有无腹痛、阴道流血等并发症的发生;并予黄体酮60 mg/d肌内注射，指导患者休息20～30 min，同时做好移植前的护理指导。移植后嘱患者平卧30 min即可起床离院，回家后避免过度疲劳和剧烈运动，除日常生活外多卧床休息，坚持按医嘱进行黄体支持用药。

2.2 妊娠过程中的护理 由于双子宫单胎妊娠时产科并发症的发生率明显上升(自然流产30%，臀先露43%，胎膜早破53%，早产95%)，因此在其妊娠过程中应加强护理及随访［5］。该患者成功受孕后于孕7周及孕9周时两次出现阴道流出少许咖啡色的分泌物，导致情绪紧张、担忧，并频繁通过电话咨询相关问题，对此，我们向患者详细讲解双子宫妊娠的孕妇在妊娠早期有可能会发生阴道出血，主要是未孕侧子宫内膜脱落引起，亦可能与双子宫畸形子宫内膜发育或供血不足有关，但黄体支持用药可使先兆流产发病率降低，以此帮助患者正确认识病情。相反，情绪紧张时，肾上腺皮质会分泌过多的皮质激素，影响内分泌和血液成分，从而影响胎儿生长发育。此外，告知患者应尽量卧床休息，左侧卧位，增加胎盘供血、供氧;减少刺激，早孕期禁止同房，以避免诱发宫缩，并督促其定期产检。

［1］ Marcal L，Nothaft MA，Coelho F，et al.Mullerian duct anomalies:MR imaging［J］.Abdom Imaging，2011，36(6):756 －764.

［2］ Shulman LP.Mullerian anomalies［J］.Clin Obstet Gynecol，2008，51(2):214－222.

［3］ 曹爱香.女性生殖器畸形患者焦虑程度调查［J］.中国心理卫生杂志，2003，17(5):352.

［4］ Oddens BJ，den Tonkelaar I，Nieuwenhuyse H.Psychosocial experiences in women facing fertility problems － a comparative survey［J］.Hum Reprod，1999，14(1):255 －261.

［5］ 李晓玲，肖 波，芦延峰.双子宫同时足月妊娠1例报告［J］.现代妇产科进展，2006，15(4):311.