老年疾病医疗服务模式评价指标体系研究

孔奕翼，王亚东，梁万年

老年疾病医疗服务模式评价指标体系研究

孔奕翼，王亚东，梁万年

目的 运用特尔菲法构建北京老年疾病医疗服务模式评价指标体系并确定各指标的权重。方法 根据研究主题选择专家，采用特尔菲法进行问卷咨询。结果 19位参与问卷咨询的专家大部分具有副高级及以上职称，从事专业包括老年病管理、卫生行政管理、卫生管理教学、临床医学等。两轮咨询专家的权威系数分别为0.68和0.69，第二轮专家的协调系数为0.264。两轮咨询后形成的评价指标体系包括4项一级指标、15项二级指标及46项三级指标。结论 初步构建了北京老年疾病医疗服务模式的评价指标体系并确定了各指标的权重，为今后此模式在其他地区的推广应用提供了一个可操作的测量工具。

老年疾病医疗服务模式;评价指标体系;特尔菲法

北京老年疾病医疗服务模式是为应对快速发展的人口老龄化趋势、解决老年人的医疗卫生问题而构建的。在模式试点实施的二十多个社区卫生服务站运行已有一年，主要干预措施包括建立老年医学队伍、建立规范化的老年诊疗服务规范、实施双向转诊及开发老年医疗管理信息系统四项。模式的运行为常见老年疾病的预防、诊疗和管理打下了良好的基础。为评价该模式的运行效果，分析影响因素，本研究在进行大量的文献研究、文件资料搜集、专家咨询的基础上，以北京市探索实施老年疾病医疗服务模式的社区卫生服务机构、三级医院及相关的管理部门为研究对象，利用特尔菲法 (Delphi法)确立北京老年疾病医疗服务模式的评价指标体系，为科学评价该模式的运行效果、进一步完善该模式提供一个可操作的工具。

1 研究内容与方法

本研究在充分了解北京老年疾病医疗服务模式运行机制的基础上，主要运用特尔菲法对指标体系进行筛选与确定，具体步骤如下:

1.1 确定专家组成员 根据研究目的，选择了老年病管理、卫生行政管理、卫生管理教学、社区及三级医院从事老年疾病防治工作的专家共19人组成本次专家咨询组。

1.2 形成评价指标体系草稿 在回顾国内社区卫生服务及老年疾病管理相关文献的基础上，结合目前北京市卫生局及国家卫生行政部门颁发的社区卫生绩效考核办法及北京老年医疗服务模式的特点，形成评价指标体系的草稿。

1.3 形成第一轮专家咨询问卷 在草稿形成的基础上，召集北京老年医疗服务模式研究课题组主要负责人员及利益相关者，通过会议讨论对草稿进行修改，在此基础上形成第一轮专家咨询问卷。

1.4 专家咨询 第一轮专家咨询问卷形成后进行专家咨询，运用特尔菲法重点对二、三级评价指标进行指标的重要性、可行性评分，并对指标体系中的不合理部分给出修改意见。问卷回收后，课题组按照专家评分及修改意见对指标进行修订，拟定第二轮咨询问卷。第二轮咨询问卷主要是请专家对三级指标进行重要性、可行性打分，对一、二级指标进行权重评分，以确定最终的权重。

2 结果

2.1 专家的基本情况 本研究按专家选择程序遴选了19名专家，参与第一轮专家咨询的有19人，参与第二轮专家咨询的有18人。所选专家平均年龄46.5岁，平均工作年限18.7年;绝大部分专家具有副高级及以上职称。专家从事专业包括老年病管理、卫生行政管理、卫生管理教学、临床医学等，工作单位主要是三级医院、社区卫生服务机构、医学院校和卫生行政管理机构。专家的基本情况具体见表1。

表1 专家的基本情况［n(%)］Table 1 General condition of the specialists

2.2 专家的积极程度 专家的积极程度用专家积极系数来衡量，专家积极系数即咨询表的回收率，其大小说明专家对该项目的关心程度。本研究共进行两轮专家函询，第一轮专家函询发出问卷19份，有效回收19份，有效回收率为100.0%;第二轮发出问卷19份，有效回收18份，有效回收率为94.7%。专家还对部分指标的表述方式提出了修改意见，并对某些二级指标下内涵较为一致的三级指标提出了增删、修改意见。

2.3 专家的权威程度 专家的权威程度用权威程度系数Aa来表示，专家权威程度由两个因素决定，一个因素是专家对指标打分的判断依据，用Ai表示 (见表2);另一个因素是专家对问题的熟悉程度，用As表示 (见表3)。本研究在完成对各级指标评分的同时，请专家完成权威程度表。

表2 专家的判断依据及其影响程度Table 2 Bases of judgment and their respective influence on the specialists

表3 专家对指标的熟悉程度系数Table 3 The specialists'familiarity coefficient

专家的权威程度为判断依据系数与熟悉程度系数的平均值，即:Aa=(Ai+As)/2。依据表2、3，对专家权威程度的计算结果见表4。两轮咨询专家总体的权威系数分别为0.68和0.69。

表4 第二轮咨询问卷专家的权威系数Table 4 The specialists'authority coefficient in the second questionnaire

2.4 专家意见的协调程度 专家的协调程度用协调系数W来表示，指所有专家对全部指标给出的评价意见的一致性程度。根据两轮函询结果，分别计算了两轮咨询四项一级指标的协调系数，并做协调系数的χ2检验。第一轮咨询四项一级指标的协调系数分别为0.147、0.105、0.155、0.266，经χ2检验后差异均有统计学意义 (P＜0.05);第二轮咨询四项一级指标的协调系数分别为0.380、0.132、0.181、0.389，较第一轮咨询均有所上升，且经χ2检验后差异均有统计学意义 (P＜0.05)。整体协调系数分别为0.137、0.264，经检验后差异均有统计学意义 (P＜0.05)。

2.5 指标的筛选与确定 经两轮问卷咨询后，所有指标的重要性得分均值≥6.78，变异系数≤0.24;可行性均值≥5.44，变异系数≤0.3，具体见表5。根据“指标重要性均数小于6且变异系数大于0.45以上的予以删除”的标准，没有删除指标。根据两轮专家问卷咨询的结果，最终确定了一级指标4个、二级指标15个、三级指标46个。

2.6 指标权重的确定 通过两轮专家问卷咨询，最终确定了一级指标4个、二级指标15个、三级指标46个。根据第二轮的咨询情况，运用直接评分法计算出各一、二级指标的权重;并综合运用直接评分法与分层指标权重综合计算法计算出各三级指标的权重。具体见表6。

表5 第二轮咨询各三级指标的重要性及可行性评价结果Table 5 The significance and feasibility of third－grade indexes in the second questionnaire

表6 第二轮函询最终确定的评价指标体系及权重Table 6 The final assessment index system and its'weight in the second questionnaire

3 讨论

北京老年疾病医疗服务模式评价指标体系为今后该模式在其他地区的推广使用提供了一个可操作的检测工具，便于评价此模式的运行效果，进一步明确模式发挥作用的关键，发现模式运行中存在的问题和不足，制定更加完善和有效的政策与措施，以提高社区医疗卫生服务机构对老年人的管理水平，更好地满足老年人的医疗卫生保健需求，提高老年人对社区卫生服务的利用及满意度，从而缓解老年人看病难的问题，进一步改善老年人的生活质量。

3.1 改进的特尔菲法 本研究根据具体需要对传统的特尔菲法进行了改进，从而达到增加准确性、缩短研究时间的目的。具体做法为:第一轮咨询时，将所请专家分两批召集到同一地点，由课题组负责人对北京老年疾病医疗服务模式的内涵进行介绍后，在互不讨论的情况下，请专家独自完成第一轮咨询问卷并当场收回。这样既避免了专家之间的互相干扰，又能在短时间内回收问卷，缩短了研究周期，同时专家对相关的背景资料了解得更为详细，确保了指标体系的可信度。

3.2 专家的代表性 选择专家是特尔菲法预测成败的关键。有研究提出，专家人数以15～50人为宜［1］，人数太少，限制了学科的代表性;人数太多，难以组织，数据处理复杂。本研究邀请了19位专家，19位均参与了第一轮专家咨询，18位参加了第二轮的专家咨询，符合运用特尔菲法预测时专家数量的要求。

本研究邀请的专家中，部分专家直接参与了“北京老年疾病医疗服务模式研究”课题的论证或实施过程，对模式的形成、内容及其运行机制十分熟悉，且有丰富的经验;部分专家熟悉特尔菲专家咨询法并参与或进行过相关的课题研究，对本研究的兴趣高、配合度高。从表1可以看出，所选专家平均年龄46.5岁，以中青年为主;平均工作年限18.7年，有10年以上工作经验者占61.2%;绝大部分专家具有副高级及以上职称，正高级职称者的比例为57.9%;专家从事专业包括老年病管理、卫生行政管理、卫生管理教学、临床医学等，工作单位主要是三级医院、社区卫生服务机构、医学院校和卫生行政管理机构。

3.3 专家的积极程度 一定的问卷回收率是对专家意见汇总统计的基础。一般认为50%的回收率是可以用来分析和报告的最小比例，60%的回收率是好的，70%就非常好了［2］。本研究共进行两轮专家函询，第一轮专家咨询问卷的有效回收率为100.0%;第二轮有效回收率为94.7%，专家还对部分指标提出了增删、修改意见，专家的积极程度较高。

3.4 专家的权威程度 一般来说，预测精度随着专家权威程度的增加而增加。一般认为权威系数≥0.7为可接受的权威系数［3］。本研究中，两轮咨询专家总体的权威系数分别为0.68和0.69，接近于0.7而未超过0.7，这可能是由于所请专家一部分是来自于社区卫生服务机构及医院的老年疾病诊疗方面的专家，他们拥有丰富的实践经验，但对于老年疾病管理模式不是十分熟悉的缘故。

3.5 专家意见的协调程度 专家的协调程度是指所有专家对全部指标给出的评价意见的一致性程度。用协调系数W来表示，通过计算协调系数来检测n个专家对m个指标的协调程度。协调系数可以反映出专家对一组指标或全部指标的评价结果的一致程度。协调系数W在0～1之间，W越大，表示协调程度越好，协调系数经检验后有统计学意义，说明专家意见的协调是非偶然的，结果可信。根据两轮问卷咨询计算出的协调系数可知，第二轮咨询各一级指标专家的协调系数均高于第一轮，且协调系数经χ2检验，差异有统计学意义，表明专家意见的协调不是偶然的;整体协调系数分别为0.137、0.264，虽值偏低，但经检验有统计学差异，说明专家对全部指标的认同度尚可，结果可取。

3.6 指标体系及权重的确定 经过两轮专家咨询后的结果包括4个一级指标，15个二级指标，46个三级指标，初步构建了北京老年疾病医疗服务模式评价指标体系并确定了各指标的权重。其中，四项一级指标支持指标、服务内容、效果、费用的权重分别是:0.255、0.278、0.278、0.189，服务内容与效果两项指标的权重相对较高，服务内容包含的指标类似于模式运行的过程，效果指标是评价模式运行结果的一类重要指标，这与本次项目评价中，过程评价与结果评价并重的思维相吻合。

3.7 研究的不足和改进之处

3.7.1 由于此评价指标体系是北京老年疾病管理模式的一个配套的测量工具，而此模式目前尚处于试验阶段，因此所选专家对模式的运行机制等相关内容不能深入了解，权威程度相对不高，这会在一定程度上影响此评价指标体系的信度。

3.7.2 本研究用专家评分法确定各指标的权重，该法有一定的局限性，仅依靠专家个人的主观判断，易受专家知识深度与广度的影响，有一定的片面性。

3.7.3 现场实测是判断指标体系合理有效的根本途径。本次研究虽然建立起了评价指标体系，但未进行实际运用，应进一步开展实证研究，在实践中对本研究所构建的指标体系进行进一步的检验、修改与完善。

1 许军，张金华，罗仁，等.Delphi法在筛选亚健康评价指标体系中的应用研究［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2010，19(6):562－565.

2 刘民，傅鸿鹏，李春丽，等.奥运健康影响评估指标体系的建立［J］.中国卫生经济，2007，26(2):69－71.

3 王冬，邢晓辉，陈清.Delphi法在筛选大学生健康生活方式评价条目中的应用研究 ［J］.中国全科医学，2010，13(8):2499－2501.

Study on Assessment Index System for the Elder's Health Care Model

KONG Yi－yi，WANG Ya－dong，LIANG Wannian.School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China

ObjectiveUsing Delphi method to develop the assessment index system for the elder's health care model in Beijing.MethodsSpecialists were selected according to the areas of research interest and Delphi method was applied to form the sketch of index system.ResultsMost of the 19 specialists involved have associate senior professional title or above，working in the areas of senile disease management，health administration，health management education，clinical medicine，ect.The authority coefficient of the two rounds of consultation is 0.68 and 0.69，respectively;the Kendall coefficient is 0.264 in the second round.The assessment index system formulated includes 4 first－grade indexes，15 second－grade indexes and 46 third－grade indexes.ConclusionAn assessment index system for the elder's health care model in Beijing has been basically established and the weight coefficient has been defined.This system provides a practical measurement for the promotion and application of the elder's health care model nationwide.

The elder's health care model;Assessment index system;Delphi method

R 19

A

1007－9572(2012)01－0013－05

北京市科学技术委员会－北京老年疾病医疗服务模式研究(D07050701130703)

100069北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院(孔奕翼，王亚东);卫生部卫生应急办公室 (梁万年)

责任作者:王亚东，100069北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院;E－mail:yadong61@ccmu.edu.cn

2011－07－06;

2011－12－02)

(本文编辑:闫行敏)