慢性咳嗽病人的评估

周淑新，汪宗昱 (编译)

慢性咳嗽病人的评估

周淑新，汪宗昱 (编译)

慢性咳嗽;评估;诊断

慢性咳嗽 (即咳嗽持续＞8周)病人初始评估应聚焦于病史和体检，大多数病人需做胸部X线片。若病人正用血管紧张素转化酶抑制剂应改用其他药物。成人慢性咳嗽最常见的原因为上气道咳嗽综合征 (UACS，也称鼻后滴流综合征)、哮喘和胃食管反流病 (GERD)，单或复合发病。若怀疑为上气道咳嗽综合征，可用解充血剂和第一代抗组胺剂。对吸入性支气管扩张剂或皮质激素经验治疗有反应为哮喘诊断依据。若为慢性咳嗽和反流症状病人应启动胃食管反流病经验治疗替代检测。病人避免暴露于诱发咳嗽刺激物，如吸烟。若不能确定咳嗽的原因，需做进一步检查，如HRCT，将病人转至肺脏专科医生。儿童咳嗽持续＞4周视为慢性咳嗽，其最常见的原因为呼吸道感染、哮喘和胃食管反流病。儿童慢性咳嗽的评估应包括胸部X线片和肺量测定［1］。

咳嗽是初级保健的常见症状。流行病学调查提示，有此症状人群，仅有一小部分因咳嗽寻求医疗。慢性咳嗽不仅带来痛苦，也有损于生活质量。本文根据前瞻性研究和基于证据实践指南，提出了慢性咳嗽病人系列评估方法［1］。

临床主要建议［1］

注:A=意见一致，有良好的病人源证据;B=意见不一致，病人源证据有限;C=多数人的意见、病源性证据、实践、专家意见或病例系列

1 病理生理学［1］

咳嗽作为一种防御反射机制可清除呼吸道上气道分泌物，通过对复杂反射弧的刺激引发。几种不同类型感觉神经受体经激活离子通道，对化学或机械激惹物刺激发生反应。延髓咳嗽中枢经迷走神经传入纤维接受来自这些活化咳嗽受体信号。随意抑制或引发咳嗽是因高级皮层中枢对此咳嗽中枢的作用。传出信号送达可产生用力呼气的肌肉。

2 鉴别诊断［1］

成人咳嗽基于持续时间分为急性、亚急性或慢性咳嗽。持续3周为急性咳嗽;持续3至8周为亚急性;＞8周为慢性咳嗽。急性咳嗽最常见的原因是上呼吸道感染了病毒，但也可继发于急性心肺病。其他原因包括慢性阻塞性肺疾病 (COPD)或哮喘加重、职业或环境性暴露于刺激物。

亚急性咳嗽常以感染后为原因，以不经治疗而消除为特征。常继发于哮喘或细菌性鼻窦炎。百日咳博德特氏菌感染可致急性、亚急性或慢性咳嗽，若病人咳嗽＞2周、伴发吸气性喘鸣 (幼儿)、阵发性咳嗽、或咳嗽后呕吐应考虑此感染。自2007年以来，百日咳发病率有所上升。

大多数成人慢性咳嗽因上气道咳嗽综合征、哮喘或胃食管反流病，单独或复合原因所致 (见表1)。慢性咳嗽病人中，18%～62%有≥2种原因，42%有3种原因。对有3种最常见原因的慢性咳嗽，应采用经验性连续治疗直至症状缓解。若病人需同时采用多病因治疗，应附加治疗而不是取代主要疗法。

3 成人咳嗽评估［1］

慢性咳嗽的评估始于详尽的病史，包括吸烟、环境暴露和用药情况。若病人不吸烟或未正用血管紧张素转换酶抑制剂，或停药后咳嗽持续需做胸部X线片检查。妊娠女性无需做胸部X线片，年轻非吸烟可疑上气道咳嗽综合征者的初始评估可做胸部X线片检查。对慢性咳嗽病人推荐的评估法见图1。

正常胸部X线片通常可排除支气管扩张、持续性肺炎、结节病和结核病。非吸烟病人最可能的病因为上气道咳嗽综合征、哮喘和胃食管反流病。异常胸部X线片病人的进一步评估描述如下。

3.1 上气道咳嗽综合征 许多上呼吸道情况均可导致上气道综合征。其为非吸烟、有正常胸部X线片、具有免疫活性成人慢性咳嗽最常见的原因。诊断常基于病史和体检发现。咽后滴流感、清喉、流鼻涕、口咽部黏膜鹅卵石观、口咽黏液为相对灵敏的发现，对上气道咳嗽综合征而言，无特异性。有为数不多的咳嗽病人无提示上气道咳嗽综合征上呼吸道体征和(或)症状 (隐匿性上气道咳嗽综合征)，但他们对治疗有反应。

慢性咳嗽的鉴别诊断包括:过敏性霉菌鼻窦炎，过敏性鼻炎，细菌性鼻窦炎，职业性鼻炎，感染后鼻炎，因解剖畸形引发鼻炎，化学或物理刺激物引发鼻炎，药物性鼻炎，妊娠期鼻炎。

治疗试验也能做出上气道咳嗽综合征诊断。不为鼻窦炎诱发的上气道咳嗽综合征，常对解充血剂和第一代组胺H1受体拮抗剂联合治疗有反应。非镇静抗组胺剂用于不为组胺介导的鼻后滴流 (如非过敏性鼻炎)效果不好。若怀疑病人为上气道咳嗽综合征且对治疗无反应，应做鼻窦影像检查。X线摄影检查灵敏度为84%，特异性为77%(阳性LR=3.6，阴性LR=0.21)。X线平片作为筛查方法;CT用于鼻窦腔慢性炎性病的确诊和分期。

表1 成人和儿童慢性咳嗽的病因学［1］

图1 具有免疫活性成人慢性咳嗽的评估［1］

3.2 哮喘 哮喘是成人慢性咳嗽第2位常见原因。肺量测定为诊断哮喘的需要，＞4岁病人用作证实气流阻塞及评估病情可逆性。

咳嗽是慢性哮喘病人报告最常有的症状，仅有此临床表现的占57%(即咳嗽变异性哮喘)，感冒或运动时持续咳嗽加剧，或夜间加重应考虑为咳嗽变异性哮喘。如果怀疑病人为咳嗽变异性哮喘，又有非诊断性体检和肺量测定，可做乙酰甲胆碱吸入诱发试验以确诊。然而，由于仅在用哮喘特异性疗法咳嗽消除才能确诊，吸入性支气管扩张剂或皮质激素试验也为诊断选择。

3.3 胃食管反流病 胃食管反流病为成人慢性咳嗽的第3位常见原因。未经误吸流入上呼吸道，或经误吸流入下呼吸道，胃酸反流能刺激咳嗽反射传入支。胃食管反流病也能通过刺激食管－支气管咳嗽反射引发慢性咳嗽。通过此神经反射机制，反流物只要进入远端食管就足以引发咳嗽的刺激。每日胃灼热和反流提示慢性咳嗽由胃食管反流病引起。隐匿性胃食管反流病可缺乏这些症状。

尽管，胃食管反流病治疗对此病伴发的咳嗽无普遍获益性，不过还是建议用质子泵抑制剂经验性试验。胃食管反流病相关咳嗽的最终确诊，要求治疗后咳嗽几乎或完全消除。对酸诱发的胃食管反流病最敏感和最具有特异性的检测为24 h食管pH监测;若治疗试验无效需完成此检测。

3.4 血管紧张素转换酶抑制剂 由血管紧张素转换酶抑制剂引发干咳占病人的5%～20%，女性多于男性。此作用与剂量无关，咳嗽常始于治疗启动后1周至6个月。停用血管紧张素转换酶抑制剂后几天至几周咳嗽应自行消除，因此，停药4周试验就足以确定是否由药物引发的咳嗽。血管紧张素受体阻滞剂可作为血管紧张素转换酶抑制剂的替代药。

4 正常胸部X线片病人其他病因［1］

4.1 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎 肺医学诊所的非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎病人呈增长趋势。尚不清楚其在初级保健慢性咳嗽病人中的流行性，或许要低。对气道高反应性测定正常、痰中嗜酸性粒细胞增多及无变异性气道阻塞症状或客观证据的慢性咳嗽病人，便可做出此诊断。痰中出现活化嗜酸性粒细胞和异染性细胞，为非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎与典型慢性支气管炎的区别。由于哮喘也可导致痰中出现反应细胞，非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎缺乏支气管高反应性，作为其与哮喘的区别。非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎病人，正常肺量且对吸入性和全身用皮质激素有反应。若诱导痰中所含嗜酸性粒细胞不足 (＜3%)或皮质激素疗法未能缓解咳嗽，通常可排除此情况。除非治疗，此情况可为瞬时、阵发或持续。少有病人需长期用强的松治疗。

4.2 感染后咳嗽 若上呼吸道感染后持续咳嗽应考虑为感染后咳嗽。虽然感染后咳嗽可持续≥3个月，但其具有自限性，可自行消除。对无其他健康问题的病人采用消除疑虑为好。用口服或吸入糖皮质激素、异丙托铵 (ipratropium，Atrovent)或止咳药有助于睡眠。

4.3 化学刺激物 因暴露于吸烟或其他刺激物引发慢性支气管炎也是慢性咳嗽的重要原因。吸烟是COPD最常见的风险因素。虽然慢性支气管炎为慢性咳嗽的常见原因，但仅占评估和治疗就诊病人的5%。初始治疗为减少病人暴露于刺激物。

4.4 心源性或习惯性咳嗽 习惯性咳嗽为排除诊断。许多有此情况病人睡眠中不咳嗽，不会咳醒，娱乐活动时也不咳嗽。睡眠中缺乏咳嗽不为此情况的特异性。常见触发因素包括环境温度变化，深呼吸，笑，通电话时间＞几分钟，暴露于吸烟、喷雾剂或香水及吃碎、干的食品。

5 病人异常胸部X线片［1］

如果胸部X线片显示异常，确诊需做进一步检查。可能的检查包括胸部HRCT、肺功能检测、食管钡造影、心脏和支气管镜检查。需将病人转至肺脏专科或心胸外科医生以确定所见病变。

5.1 支气管扩张 咳嗽与气道分泌物产生过度而清除减少相关。支气管扩张与上气道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流病和慢性支气管炎相关。胸部X线片可显示支气管壁增厚。支气管扩张病因学包括感染后和自发性原因，遗传性疾病 (即囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍、α1－抗胰蛋白酶缺乏症)，

误吸或胃食管反流病，免疫缺陷病，风湿性关节炎，溃疡性结肠炎及过敏性支气管肺曲霉病。

5.2 支气管癌 如果胸部X线片提示恶性肿瘤需做CT检查。

若病人症状持续，尽管胸部X线片正常，咳嗽常见原因评估也为阴性，但也应做CT或支气管镜检查。做痰标本检测确定有无癌细胞。

5.3 结核病 若慢性咳嗽病人表现为有痰、咯血、发热或体质量减轻，居住在结核高发区，具有高风险 (如注射吸毒，

人类免疫缺陷病毒血清阳性者)应考虑结核。这些病人有可能体检和胸部X线片都正常，确诊还需附加检测 (即皮肤反应试验、痰培养)。

5.4 结节病 结节病是少见的慢性咳嗽原因。结节病病人胸部X线片具有诊断特征 (即因两侧肺门腺病及网状阴影致纵隔增宽)。结节病可为咳嗽的独立原因，确诊前需先排除主要或导致咳嗽其他较为常见的病症，如上气道咳嗽综合征和胃食管反流病。

6 儿童慢性咳嗽［1－4］

儿童咳嗽若持续＞4周便考虑为慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽最常见的原因有哮喘、呼吸道感染和胃食管反流病。儿童其他健康无伴发喘鸣慢性单纯咳嗽的鉴别诊断包括，再发病毒性支气管炎、感染后咳嗽、百日咳、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心源性咳嗽和胃食管反流病。严重潜在肺疾患关联体征包括:新生儿咳嗽发作、慢性湿性或脓性痰咳嗽、咳嗽始于或持续于窒息发作后、喂养中或后咳嗽、成长不足伴发咳嗽。调查成人慢性咳嗽的建议不适用于＜15岁儿童，儿童慢性咳嗽至少应做胸部X线片和肺量测定。

若为幼儿，应做异物误吸的考虑。先天情况，囊性纤维化和免疫障碍也为儿童慢性咳嗽和反复感染的诊断。罕见的先天畸形包括:血管环 (注:血管环为罕见的先天畸形，常发生于主动脉弓和大血管发育早期。血管环伴发症状与被环绕结构有关，主要指气管及食管。这些先天畸形可导致呼吸和消化困难，迅速诊断和治疗可挽救生命［2］);气管食管瘘;原发性纤毛运动障碍 (也称为不动纤毛综合征，ICS)，是常染色体隐性遗传病，以纤毛运动异常和黏膜纤毛清除率受损为特征。因纤毛超微结构及功能缺陷致有效的纤毛运动缺乏，黏膜清除率异常。造成反复或持续呼吸道感染、鼻窦炎、中耳炎和男性不孕症［3］。

慢性咳嗽是儿童期常见情况。病毒感染为其重要原因，但咳嗽严重和 (或)频繁发生及有成长不足的证据，需排除其他少见病症。被动吸烟也为儿童慢性咳嗽的重要原因［4］。

后记:慢性咳嗽是临床常见症状，不仅带来痛苦也会影响生活质量。本文介绍了慢性咳嗽的系列评估方法，掌握此评估方法有利于慢性咳嗽病人的医学管理。导致慢性咳嗽的疾病包括哮喘、非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流病、咽后滴流综合征或鼻窦炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化和支气管扩张。原因包括吸烟，被动吸烟和环境污染。不同原因、不同病症，临床体征、病理生理特征和检查发现也不同。详细病史、体检、职业和环境暴露、用药情况、影像学所见、检查和检测结果、治疗试验为诊断依据。明确诊断，需考虑常见和罕见疾病。儿童慢性咳嗽管理更需谨慎，根据指导寻找病因。找出病因才能提供相应处理和靶向治疗，以缓解病症、消除咳嗽。

1 Joseph J.Benich，Peter J.Carek.Evaluation of the patient with chronic cough ［J］.American Family Physician，2011，84(8):887 －892.published at http://www.aafp.org/afp/2011/1015/p887.html.

2 Shabir Bhimji.Vascular Rings［EB/OL］.http://emedicine.medscape.com/article/426233－overview.

3 Girish D Sharma.Primary Ciliary Dyskinesia［EB/OL］ .http://emedicine.medscape.com/article/1002319－overview.

4 de Jongste JC，Shields MD.Cough.2:Chronic cough in children［J］.Thorax，2003，58 (11):998 － 1003.published athttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14586058.

R 441.5

B

1007－9572(2012)01－0006－03

065000河北省廊坊市，中国石油中心医院

2011－12－05;

2011－12－12)

(本文编辑:闫行敏)