带锁髓内钉技术在基层医院骨科的应用

黄伟

带锁髓内钉用于骨折治疗是髓内钉应用的三大进展之一，是目前国内外骨折治疗中最先进骨折固定新技术之一［1］。我科经过潜心研究掌握了这项新技术，并运用于临床，治愈四肢骨折186例，现报告如下。

资料与方法

从2002年～2012年8月，共收集带锁髓内钉内固定病例186例，其中，男121例，女65例。年龄最小21岁，最大77岁，以青壮年居多。肱骨4例，股骨108例，胫骨74例。其中有1例双侧股骨骨折，1例漂浮膝(同则股骨胫骨骨折)。肱骨:新鲜骨折2例，普通钢板固定失败2例。股骨:新鲜骨折105例，陈旧性骨折1例，普通钢板固定术后断裂2例。胫骨:新鲜骨折72例，陈旧性骨折2例。致伤原因:交通伤125例，工矿事故53例，摔伤8例。手术方法:股骨顺行髓内钉固定96例，逆行髓内钉固定6例，γ(伽马)形髓内钉固定6例，胫骨切开髓内钉固定50例，闭合髓内钉固定24例，肱骨切开髓内钉固定4例。

1.术前准备常规骨科手术准备

2.手术方法

(一)股骨骨折

1.股骨顺行髓内钉固定方法 全麻下，仰卧位。臀部垫高约30°，患肢尽量内收，扪清大粗隆，于其近侧做纵行皮肤切口。切开臀大肌筋膜，分开臀大肌，直达大粗隆。扪清梨状窝，开槽。沿股骨中线切开显露股骨，整复骨折，固定后经梨状窝顺序扩髓，置入主钉，安装定位系统，置入远，近端锁钉。适用于小转子以下至距髓腔远端5cm以上的股骨骨折。

2.股骨逆行髓内钉固定方法 全麻下，仰卧位。大腿下端S形切口绕膝关节内侧切开，显露股骨，整复骨折，临时固定，翻开髌骨显露股骨髁间窝，开槽，扩髓，置入主钉，安装定位系统，置入锁钉。适用于股骨远端甚至髁上骨折，合并股骨骨干的骨折。

3.股骨γ(伽马)形髓内钉固定方法 同股骨顺行髓内钉固定方法。

(二)胫骨骨折

1.胫骨切开髓内钉固定方法 全麻术，仰卧位。屈膝80°～90°，在髌韧带内侧做5cm长切口，在中线髌韧带后方或偏内侧线，用尖锥在胫骨结节近端钻开髓腔并扩打，切开显露胫骨，整复骨折，固定后扩髓置入主钉，连接定位系统。置入锁钉。适用于胫骨粗隆5cm以下至距髓腔远端5cm以上的胫骨干骨折。

2.胫骨闭合髓内钉固定方法 同胫骨切开髓内钉固定方法区别在于不另做切口切开胫骨，用手力整复骨折。适用于胫骨骨折移位不明显者。

(三)肱骨骨折

取自肩峰侧方，自远端延伸，绕经大结节中间的纵行切口。切开三角肌可触及大结节。开槽，入口定于大结节顶内侧，于上臂切开显露肱骨，整复骨折，固定后扩髓，选择主钉插入，连接定位系统，锁钉。适于外科颈5cm以下至距髓腔远端5cm以上的肱骨干骨折。

术后处理 术后常规骨科处理。手术后第3天疼痛反应消失后，伤口拆线后患者即主动活动，4周后开始负重。每月摄X线片1次，骨痂生长后逐渐恢复日常生活工作。

结 果

随访157例中，1例骨折延迟愈合，做动力化后骨折愈合。其余156例均愈合，关节功能恢复良好。伤口感染1例，经处理后骨折愈合。远端锁钉断裂1例，取出后做动力化骨折愈合。术中无再骨折。6例钢板，螺钉断裂，骨折未愈合，取出原内固定后用带锁髓内钉固定并取髂骨植骨后愈合。全部病例外观无畸形，均恢复正常工作生活。

讨 论

1.胫骨带锁髓内钉内固定方法有二种［2］，闭合复位和切开复位，闭合复位需要骨科手术台及X线影像增强设备，有明显优点，失血少，感染率低、骨折愈合率高。开放穿钉比闭合穿钉手术快，不需X线透视帮助，其缺点是损害骨折端血运，手术失血多，骨折不愈合率高，增加感染机会。

2.静力型固定适用于:粉碎性骨折或畸形骨折;粉碎性骨折伴骨缺损;动力型固定适用于近端或远端骨折及此处骨折的不愈合及延迟愈合。带锁髓内钉在静力固定状态下抗骨折端缩短，动力固定状态下，对骨折端施加有效生物学应力，促进骨折愈合［3］。

3.由于生物力学上的优点和闭合复位时的最小创伤，带锁髓内钉内固定骨折的并发症比较少，许多并发症是由于技术不熟练和临床经验不足所致。

4.带锁髓内钉的取出及取出时间 取钉前提是骨折完全愈合，关节活动及行走正常，一般在手术1年后取钉。

5.带锁髓内钉手术的适应症非常广，在骨折靠近肱骨胫骨两端及十分严重的粉碎性骨折，骨骺未闭合的儿童骨折，有感染灶的患者以及严重骨质疏松症等均禁忌症［4］。

6.带锁髓内钉技术与传统治疗方法比较 带锁髓内钉较其他内固定物坚强、牢固，患肢可以早期活动，从而减少了并发症的发生;扩髓使髓腔扩大，打入直径较粗、更合适的髓内钉，增强髓内钉的抗弯程度;能使肢体力线与长度恢复和维持［5］。髓内钉可通过其自身的微形变性，最大程度的保证力线的准确，恢复肢体长度。

总 结

带锁髓内钉治疗股骨、胫骨、肱骨骨折，应用范围广，骨折愈合率高，固定失败及感染率低，拔钉后不会发生再骨折，并可作为普通钢板固定术失败病例补救措施，是一种比较理想的内固定方法，且操作并不复杂，适于在基层医院骨科推广。

1 Wiss DA.Edito rial Comment［J］.Clin Orthop，1986，15(212):2.

2 罗先正，邱贵兴.带锁髓内钉固定［M］.北京:人民卫生出版社，1998:24－28.

3 罗先正，张薇.髓内钉的生物力学设计［J］.中华骨科杂志，1997，17(4):272－276.

4 Kessler SB，Hallfeldt KK，Perren SM，et al.The effects of reaming and intramedullary nailing on fracture healing［J］.Clin Orthop RelatRes，1986，212:18 －25.

5 Ekeland MSCD，Thoresen，et al.Inter locking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures［J］.Clin Orehop，1988，25(231):205.