多囊卵巢综合征的临床治疗

亢飞 亢奇

一、诊断

1.病史:重点了解月经史、婚育史和闭经的始因、诱因、药物治疗史。

2.临床表现:呈现“多态性”，具有月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕及双侧卵巢增大呈多囊改变的一组复杂的症候群，病人可具备以上典型症状，也可以只有部分症状。因雄激素过多和排卵障碍而致不孕则是多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)的主要临床表现。PCOS的临床表现轻重不一，多发生于20～40岁生育期妇女。

3.查体:①一般查体:毛发分布有男性化倾向。上、下唇周围、胸毛、肚脐到阴部的毛发以及肛门、四肢的毛发增多，阴毛粗，浓而黑，有时伴随痤疮、脱发。颈部、腋下或腹股沟，或大或小或成片，灰棕色、增生软化或疣状改变。②妇科检查:阴毛分布有男性化倾向，妇科内诊子宫、附件常常没有异常发现，增大的卵巢妇检时不易被发现。

4.辅助检查:

(1)PCOS的超声检查可发现:

①卵巢体积增大，形态饱满，长径可以＞4cm，可以达到5cm。包膜明显增厚，回声增强。

②卵巢实质内部可见多数大小不等的类圆形卵泡回声，多数＜5mm最大一般不超过1cm，卵泡之间互相挤压，排列杂乱无章，每一个切面数目可在10个以上。

③经阴道超声可见髓质面积增大，回声增强，且血流丰富，在正常卵巢一般髓质回声不是很明显。

(2)腹腔镜检查:

通过腹腔镜直接窥视，可见卵巢增大，卵巢增大者约占80%，卵巢包膜下有多个卵泡散在，包膜肥厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象，腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，可确诊。

(3)诊断性刮宫

月经前数日或月经来潮6h内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。年龄＞35岁的病人应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌。

二、临床诊断

2003年欧美生殖医学专家聚会荷兰鹿特丹，订立了PCOS新的全球统一诊断标准。诊断此病，必须具备以下三项中的两项:①稀发排卵或无排卵;②临床表现高雄激素特征或生化检查结果雄激素过高;③超声影像:多囊卵巢综合征B超下可见双侧卵巢均匀性增大，轮廓较光滑，一侧卵巢内有10个以上直径＜1.0cm的卵泡，沿卵巢包膜下呈串珠状排列成典型的“项链征”。同时，必须排除库欣综合征、甲状腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的以上病症方可确诊。

三、治疗

对无生育要求者仅调整月经周期即可，不必诱发排卵。对要求生育的不孕病人，诱发排卵是解决PCOS不孕的关键。

由于PCOS病因不明，故处理仅以针对解决临床症状作为治疗，方法包括一般治疗、促排卵治疗及合理的饮食管理改善胰岛素抵抗、药物促排卵和腹腔镜手术治疗及助孕技术。

1.一般治疗

降低体重是治疗PCOS的基本原则。肥胖者加强锻炼和饮食控制，限制高糖、高脂饮食。脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高雄激素的程度，也是导致无排卵的重要原因之一。脂肪减少、体重下降5%则可减轻高雄激素症状如多毛、痤疮等。同时有利于不孕症的治疗。这是因为降低体重可降低血中胰岛素浓度，增加性激素结合球蛋白和胰岛素样生长因子结合蛋白－1(IGFBP－1)浓度，结果导致卵巢雄激素分泌减少及血中游离睾酮含量下降。同时，维持正常体重尚可预防PCOS的远期并发症，如糖尿病、高血压、心血管疾病和高脂血症。

2.药物治疗

多毛症和高雄激素血症的治疗PCOS时，其严重程度与高雄激素血症非同步，而与5a还原酶活性相关。其治疗，依高雄激素来源(卵巢或肾上腺)和多毛症程度(轻、中、重)选择不同药物治疗。

3.手术治疗

(1)卵巢楔切术(ovarian wedge resection，OWR)有文献报道，OWR后3～4d血清 T、E1、E2明显降低，此后LH下降而FSH无变化，术后2周LH/FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80%，妊娠率50%，术后粘连率41%。

(2)腹腔镜卵巢治疗(Laparoscopic ovarian treatment)是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点活检切除(multiple punch biopsy resection，MPBR)、卵巢电灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多点汽化(multiple ovarian vaporization)。

体外受精胚胎移植:

使用促性腺激素治疗6个周期仍不妊娠的PCOS病人，体外受精胚胎移植是非常有效的治疗方法。另外，卵子体外成熟受精胚胎移植也是目前可馔选择的一种助孕方法。

讨 论

对于有月经失调、多毛、不孕的病人建议其行基础内分泌检查，再依据月经史、不孕史、B超检查、特殊体型及必要的内分泌检查可明确诊断。

对于有生育要求明确诊断后尽早给予药物治疗，争取早日妊娠。对于没有生育要求的病人，应积极给予对症治疗，预防子宫内膜癌的发生。规范促排卵的应用，必要时转专科医院诊疗。

做好宣传教育工作，育龄妇女定期查体，对于发现患有PCOS的病人应及时治疗，同时向其讲明如不积极进行治疗，有发生子宫内膜癌的可能，使其加深对PCOS疾病的认识和了解，解除其心理负担，增强战胜疾病的信心。