33例重性颅脑外伤术中急性脑膨出的治疗体会

陆新颖

33例重性颅脑外伤术中急性脑膨出的治疗体会

陆新颖

目的 分析颅脑外伤开颅术中发生急性脑膨出的原因，并探讨相应的防治策略。方法 对2009年1月～2011年12月行开颅术中出现急性脑膨出的33例患者的临床资料进行回顾性分析，总结其成因及防治对策。结果 33例患者中死亡13例，病死率39.3%；植物生存4例，重残2例，中残3例，恢复良好11例。死亡患者中迟发性脑内血肿死亡2例，迟发硬膜外下血肿死亡6例，急性脑肿胀死亡5例。结论 开颅术中急性脑膨出的主要原因是迟发性颅内血肿和急性脑肿胀，术中如能准确判断发生原因并及时做出相应的预防治疗措施，能有效降低术中急性脑膨出的发生，减轻其对脑组织的损害。

颅脑外伤；脑膨出；开颅术

颅脑外伤术中发生急性脑膨出是颅脑外伤手术治疗过程中的常见并发症[1]。重型颅脑外伤的治疗目前仍以手术为主，因并发症多是当今外科治疗的难点，尤其是术中并发急性脑膨出者，预后较差。本研究对2009年1月～2011年12月我科收治的33例重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的患者的临床资料进行回顾性分析，现对其发生的原因和防治措施以及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共33例，男27例，女6例；年龄17～55岁，中位年龄35岁；车祸伤26例，坠跌伤7例；受伤至入院时间l～4h，平均2.5h。

1.2 入院基本资料 入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）：3～5分23例，6～8分9例，9～12分1例；单侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大8例，无瞳孔散大2例。其中急性脑肿胀10例；颅内迟发性血肿中同侧脑内血肿4例，对侧硬膜下血肿5例，对侧硬膜外血肿14例。

1.3 影像学检查 入院时头颅CT检查，其中硬膜外血肿2例、硬膜下血肿21例、硬膜下合并硬膜外血肿10例，均合并有脑挫裂伤及蛛网膜下隙出血，中线均有明显移位，脑沟、脑回及环池、三、四脑室显示不清，血肿侧侧脑室压闭。

1.4 治疗方法 本组手术皆采用标准外伤大骨瓣开颅术，术前详细了解病史，明确损伤原因及部位，仔细查体、阅片，确定着力点有无颅内血肿及骨折情况，以便术中发生急性脑膨出时结合瞳孔变化情况决定是否对侧开颅探查，不能明确情况的均行头颅CT检查明确原因，术中麻醉采用全静脉麻醉，保持麻醉平稳。对于已发生脑疝患者应快速开颅去骨瓣切开硬脑膜清除硬膜下血肿，以降低颅压，采取方法如下，首先消毒铺巾后，于耳屏前上方（改良翼点入路）纵向切开皮肤4～6cm，撑开皮肤和颞肌，电钻钻骨孔3～4个，电凝硬脑膜后尖刀“十”字切开硬脑膜，尽量取出硬膜下血肿，以达到快速降低颅压目的。硬膜下血肿从切口喷射出的患者，提示颅内压极高，发生急性脑膨出可能性大，后续切开硬脑膜继续清除硬膜下血肿时应警惕急性脑膨出的发生。而后行病变侧扩大翼点入路标准大骨瓣开颅减压术，术中咬除蝶骨嵴、颞骨达中颅窝,形成约12cm×15cm大小的骨窗，以充分减压，打开硬脑膜前，快速静脉滴注20%甘露醇125mL，静脉推注呋塞米20mg，然后将硬脑膜剪开一小口，用吸引器清除部分血肿后，行骨窗四周硬脑膜悬吊，悬吊完毕后再将硬脑膜呈弧形剪开，以便硬脑膜与颞肌筋膜作减张缝合或使用补片快速修补。快速清除硬膜下血肿，电凝致脑皮层表面活动性出血的出血点。术中注意密切观察患者有无脑膨出情况。如有膨出现象发生，应快速判断脑膨出原因，同时及时处理即复位剪开的硬脑膜，作硬脑膜与颞肌筋膜减张缝合。牵拉头皮使皮瓣尽量对合状态下缝合头皮，此举目的是缝合帽状腱膜、头皮过程中保持对膨出脑组织张力，减缓脑组织进一步恶性膨出。这样处理既达到减压目的亦能控制脑膨出的程度，术中如脑膨出经过过度换气、控制血压及脱水剂等处理，得到缓解，可关颅。再复查头颅CT明确颅内伤情，若脑膨出较严重，应考虑同侧或远隔部位迟发性颅内血肿可能。对诊断明确的患者，立即行对侧开颅，无法明确脑膨出原因的可快速缝合帽状腱膜和头皮。行简单包扎后，带气管插管、手按呼吸气囊快速复查头颅CT。不要为彻底清除硬膜下血肿、止血而耽误时间导致脑膨出加剧、脑干移位、脑组织缺血坏死及头皮缝合困难。当头颅CT明确为同侧脑内或对侧硬膜外、下血肿或对侧混合血肿导致的脑膨出，立即再次手术清除血肿，对于弥漫性脑肿胀导致脑膨出的，可行手术对侧改良翼点入路标准大骨瓣减压术，骨窗位置应达中颅窝底，以减少因双侧减压不对称导致的脑干移位。对极度脑膨出无法行头皮缝合、关颅者，可强行关颅，可强行牵拉头皮缝合，缝合从切口额极开始，对最后溢出皮缘外脑组织可吸引器吸除，这样顺序缝合使最后溢出的为颞叶脑组织，尽可能保留脑皮层组织。术后常规亚低温治疗，患者病情稳定后行高压氧治疗。

2 结果

术中脑膨出后行头颅CT检查27例，明确其中术区对侧部位继发硬膜外血肿的10例，硬膜下血肿3例，手术部位继发硬膜下、硬膜外血肿共计4例，急性弥漫性脑肿胀、脑水肿10例。未行头颅CT检查直接对侧开颅6例，其中4例为硬膜外血肿、2例硬膜下血肿，术后24h常规复查头颅CT结果显示：20例患者偏移的中线基本恢复，环池显影，表明脑干受压情况得到缓解，8例患者中线结构部分恢复，环池显影不清，脑干受压，5例出现术区半球大面积梗死，术后共计死亡患者13例，病死率为39.3%。根据GOS评分统计如下：急性脑肿胀组中恢复良好1例，重残1例，植物生存3例，死亡5例；颅内迟发性血肿组中同侧脑内血肿4例，恢复良好1例，植物生存1例，死亡2例；对侧硬膜下血肿5例中恢复良好1例，重残1例，死亡3例；对侧硬膜外血肿14例中恢复良好8例，中残3例，死亡3例。

3 讨论

重型颅脑损伤术中急性脑膨出病死率高。本组33例中有13例死亡，病死率为39.3%。深刻认识导致脑膨出的危险因素、积极做好预防工作、发生脑膨出时及时有效的处理，是抢救成功的关键。

颅脑外伤手术过程中出现脑组织快速隆起，显著高出骨窗面，脑组织外观变化符合急性脑肿胀的大体表现特点，脑皮层静脉怒张，去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮的现象称为急性脑膨出。脑外伤开颅手术中发生急性脑膨出是比较难处理的问题。其原因可能有2种[2]：⑴因外伤导致的迟发性血肿是颅脑损伤手术中导致急性脑膨出的主要原因之一。重型颅脑外伤，尤其是减速伤，可导致脑组织的广泛损伤及血管破裂出血，但因血肿和脑肿胀产生的颅内压对血管的压迫，导致短时间内颅内未形成或仅形成少量血肿。当骨瓣去除后、打开硬脑膜、清除血肿后，压力突然减轻或消失，压迫止血作用消失，使原本已破裂的血管和板障迅速出血，导致术中的急性脑膨出的发生。如果手术前头颅CT提示有非手术区脑挫裂伤或已形成脑内微小血肿或对侧薄层硬膜外或硬膜下血肿。术中打开硬脑膜时脑压和脑搏动尚可的，在清除对冲部位的硬膜下血肿、挫伤脑组织时发生脑组织进行性膨出，且速度较快，膨出的脑组织皮层静脉淤血较轻，呈紫红色（轻度充血），脑组织质地软，脑搏动较好，可出现对侧瞳孔散大，首先考虑着力部位的硬膜外、下血肿，此种病例在清除继发血肿后预后良好。⑵急性脑肿胀也是颅脑外伤手术中导致急性脑膨出的主要原因之一。由于旋转性外力产生的剪应力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑、下丘脑等血管控制中枢受到损害，直接导致脑血管自动调节功能丧失。在硬脑膜剪开血肿清除后，血管外压力突然降低，引起血管扩张，血流量和血容量迅速增加，最终脑体积恶性增大。脑组织体积增大直接导致脑结构移位和脑血管受牵拉，从而加重脑循环障碍，脑组织严重缺氧后，引起脑细胞坏死。脑体积增大亦可直接拉断脑内小血管，使脑实质内广泛出血，加重脑组织的继发性损伤。急性脑肿胀导致的脑膨出为逐渐发生，皮层血管呈明显淤血状态，暗紫色，脑组织质韧，无脑搏动或搏动微弱，此种病例即使手术预后仍差，多在术后2～7d死亡，即使存活也多为植物生存。⑶外伤性大面积脑梗死，颅脑损伤后颅内压增高及脑灌注压降低，直接导致脑血流量减少。同时创伤对血管壁的直接损伤、蛛网膜下隙出血导致的血管痉挛、脑组织水肿和血肿压迫等导致的脑血管受压、牵拉、扭曲、痉挛收缩，直接引起脑血流量降低、脑微循环障碍，同时创伤应激反应可导致血液处于高凝状态，血液流速较慢的脑微小血管易发生血管内血液凝固，上述两点成为形成脑外伤性脑梗死的重要原因，导致脑水肿加剧，最后出现急性脑膨出[3]。因脑疝长时间压迫小脑幕裂孔附近的回流静脉或颅底骨折致颅底骨性结构严重损伤，造成脑循环主要静脉回流受阻，也是术中脑膨出的成因。

去骨瓣前先快速钻孔引流硬膜下血肿减低颅内压，可减轻脑干受压，改善脑血管瘫痪程度并恢复脑干功能、减轻脑膨出程度，为术后改善颅底静脉回流状况和脑干功能打下基础。发生脑膨出时的处理方法：⑴常规使用过度通气和脱水剂、利尿剂的同时，控制液体的输入量及摄入速度，使用控制性低血压以缓解脑血管的急性充血扩张，维持收缩压在80～100mmHg，以减少脑组织充血性水肿，也是降低颅内压的有效措施［4］。过度通气是通过降低二氧化碳分压，收缩脑血管，减少脑血流量，从而降低颅压［5］。但同时脑灌注压也降低，可导致脑缺血缺氧加重，故过度通气只作为开颅发生脑膨出时的短时急救手段，一般在脑膨出明显影响关颅时使用。⑵对侧同样行标准大骨瓣减压术，术中尽量咬低蝶骨嵴，以减轻对脑干的压力。⑶静脉滴注低分子右旋糖酐，改善脑基底血循环治疗。低分子右旋糖酐能改善脑微循环，同时降低血液黏度，促进血液流动，减少脑缺血半暗带的缺血缺氧程度，改善神经功能缺损。⑷采用标准大骨瓣。出现脑膨出后尽可能多地咬除蝶骨嵴和颞骨，暴露中颅窝底及部分前颅窝底。这样不仅充分降低颅内压，还有利于减轻侧裂血管的受压程度，使脑静脉回流受阻得到一定程度缓解，有利于减少脑膨出情况的发生。当脑膨出发生时应尽可能快速低张力关颅，即复查头颅CT明确颅内情况后再作相应处理，以避免不必要的二次损伤及漏诊。对严重脑膨出、原因不明、不能正常关颅的，再直接对侧开颅探查，以求尽快降低颅内压，减轻脑组织长期受压导致的不可逆脑伤害[6]。切忌在原因不明的情况下盲目切除脑组织作内减压术后强行关颅，此举无法提高救治率，反而贻误治疗。内减压术是万不得已的最后选择。颅脑损伤术中发生急性脑膨出一般预后较差，其中急性弥漫性脑肿胀导致的急性脑膨出预后最差。而由迟发性血肿引起的脑膨出，及时清除血肿减压后，大部分患者生命能得到挽救，所以术中尽快明确原因，及时处理，不可盲目切除膨出脑组织或强行关颅，术后采用正确的综合性治疗方案，才能有效地降低患者的病死率和重残率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.065

210015 第二军医大学长征医院南京分院 （陆新颖）