1例应用骨盆底修复系统行全盆底重建术病人的护理

女性盆底功能障碍（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是指盆底支持结构缺陷、损伤造成的功能障碍性疾患，主要有压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆腔器官脱垂（pelvic organ pro lapse，POP）和女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）。多发于中老年女性，严重影响病人的生活质量，传统的手术方法，切除病人的子宫，行阴道前后壁修补术，术后容易复发[1]。应用骨盆底修复系统行全盆底重建术是近几年新兴的手术方式，用不可吸收补片替代盆底支持组织，加固支撑盆腔脏器。从而缓解病人的临床症状，提高病人的生活质量[2]。本院于2010年11月应用骨盆底修复系统行全盆底重建术1例，效果良好。现报道如下。

1 病例介绍

病人，女，69岁，因自觉阴道有块状物脱出，伴尿频及排尿不畅2年余，于2010年11月16日门诊以子宫脱垂、阴道脱垂收入院。病人自述2年前开始出现阴道有块状物脱出，开始时夜间休息后能自行还纳，近半年余不能自行还纳，并伴有排尿不尽及尿频。该病人生育3胎，均为自然分娩。尿动力学检查最大尿流率为10mL／s，膀胱出口梗阻。根据国际尿控协会盆腔器官脱垂分度法进行分度[3]，子宫脱垂Ⅳ度伴阴道前后壁脱垂，于11月19日在全身麻醉下行全盆底重建术。术中失血80 mL，手术时间65min。尿管于术后第3天拔除，拔除尿管后自诉排尿困难，讨论分析认为可能由于手术创面炎性水肿所致，给予对症处理，雌三醇乳膏阴道上药每日1次。术后第5天导尿测定残余尿量30mL，排尿困难缓解，病人右侧臀部穿刺点疼痛，予利多卡因局部封闭后症状缓解，大便正常。住院10d，随访6个月，未见复发和补片侵蚀，无并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理疏导 盆底障碍性疾病给病人的日常生活造成了严重的困扰，严重影响女性的生活质量，由于病人受传统思想影响，常常觉得难以启齿，拒绝就医，尤以老年病人表现突出。直至出现尿频甚至尿失禁才就医，对手术治疗期望高，尤其应用骨盆底修复系统是近几年新兴的手术，加之费用较传统手术高出很多，病人表现焦虑、担忧等紧张心理。针对病人心理特点，给予耐心细致地讲解手术方法和预后，尤其突出该种术式微创、术后恢复快、不易复发、术后可达到盆底功能的恢复，解除病人顾虑，做好家属的工作，积极配合治疗，树立病人战胜疾病的信心。

2.1.2 术前常规检查 包括血尿常规、血型、凝血功能、免疫常规、肝炎系列、心电、胸部X线片、腹部超声、妇科超声、尿动力学检查。

2.1.3 阴道准备 术前用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，每晚1次，每次20min，连续3d，术前用0.2%碘伏阴道消毒每日2次，连续3d，预防逆行感染。雌三醇乳膏每天1次阴道上药，促进阴道黏膜的生长，减少术后并发症。

2.1.4 皮肤准备 术前1h备皮，范围：上到阴阜上缘，两侧至大腿上1／3处，下至肛门，注意脐部清洁。

2.1.5 肠道准备 术前3d进无渣半流质饮食，术前1d进流质饮食，口服泻药导泻或术前晚清洁灌肠，防止肠黏膜水肿，清晰暴露手术野。术前8h禁食，4h禁水，防止麻醉后呕吐引起窒息。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 给予多参数监护，1h至少巡视病房1次，严密观察病情变化，密切观察会阴部切口有无渗血及血肿，及时更换敷料，保持切口皮肤清洁干燥。常规术后阴道内填塞纱条压迫止血，如无出血24h后取出纱布，一般不超过48h。观察病人术后有无下肢麻木、疼痛、活动受限等坐骨神经受损情况。密切观察臀部两侧穿刺点有无渗血、血肿及深部疼痛异物感。病人右侧臀部穿刺点疼痛并有深部异物感，给予利多卡因加地塞米松局部封闭后症状缓解。

2.2.2 卧位指导 术后去枕平卧头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起吸入性肺炎，6h～8h后取舒适卧位，一般病人术后感觉腰部酸痛症状明显，指导并协助家属给予腰部按摩，并帮助选择舒适体位，症状缓解并逐渐消失。

2.2.3 饮食指导 术后6h麻醉清醒后，指导并协助病人进食少量水，术后第1日晨进全流食，如米汤，禁食牛奶、豆浆、甜食等产气食品，避免腹胀，逐渐过渡到半流食、软食，排便后进普食。饮食多样化，多进食高蛋白、高纤维素、高热量的饮食，防止便秘。如出现排便困难，及时报告医生，排除原因后可给予缓泻剂防止腹压增高，影响手术效果。

2.2.4 活动指导 术后按时翻身，1h～2h指导并协助病人翻身并按摩后背及骨隆突处1次，防止压疮，按摩并活动双下肢，直至病人下肢知觉恢复。指导病人做伸腿将脚绷直及勾脚动作，2h做1次，每次每个动作各做15遍，预防下肢静脉血栓形成。术后第1日增加床上活动，术后第2日适当下床活动，促进肠蠕动，防止发生肠梗阻，促进肛门排气，减少腹胀，减少下肢静脉血栓发生，促进病人早日康复。

2.2.5 排尿观察 术后妥善固定尿管并保持通畅，记录24h尿量，术后第3日拔除尿管，观察病人排尿情况，由于术后疼痛、手术创面炎性水肿、神经血管损伤、网片调整不当均可导致排尿困难。本例病人于术后第3天拔除尿管后自述排尿费力，考虑为手术创面炎性水肿所致，给予盐酸坦索罗辛0.2mg每晚1次，雌三醇乳膏阴道上药，给予热敷、听流水声诱导排尿，对症处理后排尿困难症状缓解。指导病人多饮水，有尿及时如厕，不要憋尿。

2.2.6 排便观察 术后密切观察病人有无便血或阴道流便情况，以便及时发现补片侵蚀直肠。指导病人术后多进食蔬菜、水果，有便意时及时如厕，防止便秘。如出现排便困难，应考虑是否系补片过紧，及时报告医生。排除原因后可给予缓泻剂防止腹压增高，影响手术效果。

2.2.7 会阴护理 严密观察术后排尿情况，术后24h内应密切观察切口有无渗血、血肿形成，一般病人术后阴道可有少量血性液体，如超过月经量，及时报告医生，给予处理。术后用0.2%碘伏会阴擦洗每日2次，预防逆行感染。

2.2.8 盆底肌肉训练 病人从术后第1日开始进行凯格尔运动即盆底肌肉训练，目的是锻炼和强化支撑膀胱、子宫和直肠的肌肉。方法为病人平躺于床上，双腿屈膝，收缩臀部的肌肉向上提肛，收缩阴道及肛门周围肌肉，保持骨盆底肌肉收缩5s，然后慢慢地放松5s，反复重复15遍，每日至少做3次，逐渐增加肌肉收缩次数及强度。逐渐从紧缩肌肉5s到收缩10s，本例病人凯格尔锻炼持续6周，出院后未发生排尿困难及排便失禁。

2.2.9 并发症的预防 ①最常见的补片相关并发症有感染和补片所致的组织磨损[4]。术后阴道填塞纱条压迫止血，防止局部血肿形成，密切观察阴道流血情况，做好会阴护理，术后常规应用广谱抗生素预防感染。②预防下肢静脉血栓：中老年妇女因雌激素水平下降，血液黏滞度上升，加之阴式手术截石体位，下肢血液循环易受影响，术后严密观察下肢感觉，做好下肢锻炼，给予压力泵每日2次，每次1h进行按摩，鼓励病人及早下床活动，以促进血液循环，预防下肢静脉血栓形成。③性交困难全盆底重建术的手术后性交困难发生率2%～15%，性生活不适的比例更高[5，6]。主要是术后阴道黏膜挛缩、僵硬导致，也可能是网片太接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛，也可引起性交困难。预防方法是术前充分的阴道准备，增加黏膜血液供应和厚度，提高清洁度。术后做好会阴部护理，防止逆行感染。国内文献报道，阴道前壁的分离从前穹窿子宫切除的横切口向上潜行分离，不作正中全长切开，顶端黏膜保留2cm～3cm不切开，后壁仅做4cm左右的纵向切口，这样就减少了阴道创面。随访发现多数病人术后阴道前壁和顶部十分柔软，术后性生活满意率高[7]。

2.3 出院指导 术后6个月禁止重体力劳动及提重物，避免增加腹压的因素，如长期慢性咳嗽、便秘、负重等。多食含粗纤维的食物，避免便秘，加强盆底肌的锻炼，术后3个月内禁性生活，1个月后复查1次，连续随访6个月，有异常情况随诊。

3 讨论

盆底功能障碍性疾病是常见疾病，其严重威胁人们的健康和生命[8－10]，通过骨盆底修复系统行全盆底重建术，恢复病人的解剖结构，缓解症状。是治疗女性盆腔脏器脱垂的微创、可靠、安全的手术方法。术前充分准备及术后精心护理可以减少术后并发症的发生。术后随访3个月，近期并发症少，主要为出血和会阴部或穿刺点疼痛。远期并发症多为网片侵蚀，一般发生在术后6个月以内，因此应加强随访及盆底肌的锻炼，减少网片侵蚀的发生率。

[1] Heather M，Vincent R，Stephanie M，et al.One year an atomic and quality of life outcomes after the prolife procedure for treatment of pushy directory prolapsed[J].Am J Obstetric Gynecol，2008，199：694e1－694e6.

[2] Murphy M，Stern schuss G，Huff R，et al.Quality of life and surgical sat is faction after vaginal reconstructvies oblateratite surgery for the treatment of advanced pelvic organ prolapsed[J].Am Job stet Gynecology，2008，198：573－578.

[3] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：376.

[4] 王建六.人工合成补片在女性盆底重建术中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（5）：398－400.

[5] Feiner B，Gietelink L，Maver C.Anterior vaginal mesh sacrospinous hysteropexy and posterior facial plication for anterior compartment dominated uterovaginal prolapse[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2010，21（2）：203－208.

[6] Hinoul P，Ombelet WU，Burger MP，et al.A prospective study to evaluate the anatomic and functional outcome of a transobturator mesh kit（prolift an terior）for symptomatic cystocele repair[J].J Minim Invasive Gynecol，2008，15（5）：615－620.

[7] 宋岩峰，王凤玫，何春妮.全盆底补片悬吊术治疗女性重度盆腔器官脱垂的临床应用分析[J].中国妇产科临床杂志，2008，9（1）：6－8.

[8] 张晓红，王建六，金玲，等.网片在盆底重建手术中的应用[J].中华妇产科杂志，2005，40（10）：712－713.

[9] 张新红，高玉芳.盆底重建术病人的围术期护理[J].全科护理，2010，8（12C）：3337－3338.

[10] 招秀霞，刘仲寅.盆底重建术治疗女性盆底功能障碍性疾病的护理[J].全科护理，2008，6（12C）：3327－3328.