升陷汤合加味小陷胸汤配合西医常规治疗急性冠脉综合征33例

刘四新，余胜兰

(临湘市中医院内科，湖南临湘414300)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床常见的心血管急症，也是造成急性死亡的重要原因。2007年6月—2010年8月，笔者采用升陷汤合加味小陷胸汤配合西医常规治疗急性冠脉综合征33例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院住院的ACS患者63例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组33例，其中男22例，女11例;年龄58～77岁;病程3 h～7 d;心肌梗死7例，不稳定型心绞痛26例;伴糖尿病3例，高血压12例，高脂血症22例;吸烟14例。对照组30例，其中男19例，女11例;年龄58～80岁;病程2.5 h～8 d;心肌梗死7例，不稳定型心绞痛23例;伴高血压病10例，糖尿病3例，高脂血症19例;吸烟13例。2组一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照文献［1］中急性冠脉综合征的诊断标准。

2.2 中医诊断标准

按照中国中西医结合学会心血管分会1990年制订的《冠心病中医辨证标准》［2］。

2.3 中医辨证标准

阳气虚衰证:胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

3 治疗方法

对照组给予吸氧、抗凝、抗血小板、抗心力衰竭、调脂及抗心律失常等西医常规治疗，必要时给予溶栓治疗。

治疗组在对照组基础上加服升陷汤合加味小陷胸汤，药物组成:生黄芪30 g，知母10 g，桔梗10 g，柴胡 10 g，升麻 10 g，当归身 15 g，半夏 10 g，黄连5 g，瓜蒌 20 g。加减:气虚，加人参 10 g、桑寄生10 g;心阳虚，加桂枝10 g、干姜10 g;气分郁结、胸胁痛，加姜黄10 g、川续断10 g;阴虚，加麦冬10 g、人参须10 g;血瘀甚，加丹参15 g、赤芍15 g。每日1剂，水煎，分2次温服。

2组均以15 d为1个疗程，治疗2个疗程。

4 观测指标

①临床疗效;②治疗前后静息心电图的变化情况;③治疗期间硝酸甘油的用量情况;④治疗前后空腹采静脉血，观测血脂中总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HPL－C)、低密度脂蛋白胆固醇(LPL－C)的变化;⑤于治疗后8周、12周和6个月进行随访，调查监测2组心血管事件(包括心脏性猝死、心肌梗死及心绞痛恶化需住院治疗)的发生次数;⑥观测有无不良反应，并进行一般性安全检测如血、尿、大便常规和肝、肾功能等。

5 疗效判定标准

5.1 临床疗效判定标准

参照《心脑血管疾病研究》［3］中急性冠脉综合征的疗效判定标准。显效:临床症状完全消失或基本消失。有效:临床症状有明显减轻。无效:临床症状无改善。

5.2 心电图疗效判定标准

参照《心脑血管疾病研究》［3］相关标准。显效:心电图正常。有效:心电图检查提示ST段降低，回升0.05 mV以上，但未达正常水平;在主要导联倒置T波改变变浅(达25%以上)，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞有所改善。无效:心电图无改变。

6 结果

6.1 2组临床疗效对比

见表1。2组对比，经Ridit分析，u=2.04，P＜0.05，差别有统计学意义。。

表1 2组临床疗效对比 例

6.2 2组心电图疗效对比

见表2。2组对比，经Ridit分析，u=1.98，P＜0.05，差别有统计学意义。

表2 2组心电图疗效对比 例

6.3 2组治疗前后硝酸甘油用量对比

见表3。

表3 2组治疗前后硝酸甘油用量对比 片/周，±s

表3 2组治疗前后硝酸甘油用量对比 片/周，±s

注:与同组治疗前对比，＊＊ P＜0.01;与对照组治疗后对比，##P＜0.01。

组 别 例数 时间 硝酸甘油用量治疗组 33 治疗前8.37±1.25治疗后 4.19±0.17＊＊##对照组 30 治疗前 8.31±1.17治疗后 6.99±1.14＊＊

6.4 2组治疗前后血脂变化情况对比

见表4。

表4 2组治疗前后血脂变化情况对比 mmol·L－1，±s

表4 2组治疗前后血脂变化情况对比 mmol·L－1，±s

注:与同组治疗前对比，＊＊ P＜0.01;与对照组治疗后对比，##P＜0.01。

组 别 例数 时间TC TG LDL－C HDL－C治疗组 33 治疗前2.12±0.32 1.92±0.77 1.12±0.21 3.42±0.87治疗后 4.02±1.32＊＊## 1.01±0.31＊＊## 1.62±0.21＊＊## 1.75±0.66＊＊对照组 30 治疗前 5.12±1.22 1.81±0.21 1.08±0.16 3.28±1.42治疗后 5.02±1.32 1.53±0.32＊＊ 1.17±0.28 2.03±0.85＊＊

6.5 2组治疗后8周、12周、6个月的心血管事件发生次数对比

见表5。2组对比，经卡方检验，χ2=1.15，P＞0.05，差别有统计学意义。

表5 2组治疗后8周、12周、6个月的心血管事件发生次数对比 次

6.6 不良反应

2组均未出现胃肠道反应，未有口干、头晕等不良反应，经血、尿、大便常规及肝、肾功能和血生化检查均未发现有明显毒副作用。

7 讨论

ACS是20世纪80年代以后提出的新概念，包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和猝死。过去认为该病是由于冠状动脉粥样硬化斑块缓慢进行性增大而堵塞管腔所致;但近来已肯定，由于炎症反应、脂质代谢、斑块动力学、血小板和凝血系统是一相互联系、相互作用的反馈环路，动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS的主要发病机制。有研究显示，ACS的发生与遗传、吸烟、血糖、血脂代谢以及C反应蛋白(CRP)的异常等因素有关［4］。

ACS可归为中医学“胸痹”、“真心痛”范畴。中医学认为，该病乃本虚标实之证，临床表现为气虚、阳虚、阴虚及气阴两虚，或气阳两虚的本虚证及气滞、血瘀、痰阻、寒凝的标实证。该病发病急，病情凶险，多由劳力伤气而诱发，发病时常“气不足以息……满闷怔忡，或神昏健忘”，与张锡纯所述大气下陷、清气不升之证有相似之处。笔者认为，ACS有大气下陷之虚。大气即《内经》所言之宗气，“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”，其源于元气，受水谷精微的滋养，功能为走息道以行呼吸、贯心脉以行气血，故凡气血的运行、肢体的寒温、心及心思、脑力、百骸动作，莫不赖于此。心居胸内，为大气所包，心阳受大气的温煦，心阴受大气的濡养，心血的运行依赖大气的推动。胸痹心痛是因胸阳失运、心脉闭阻不通所致，要治胸痹，唯使大气充盛，方可振胸阳，濡心阴，通心脉。在标实方面，笔者认为，近年来随着生活方式、饮食结构的改变，内生痰浊阻心而发生胸痹心痛的患者亦日益增多，痰浊易阻滞气机，导致肝失疏泄，郁久化热，进而痰热互结，故治以清热祛痰开痹为主。

升陷汤方源自张锡纯的“大气下陷论”，方中黄芪为君药，升补大气;知母凉润以济其偏;柴胡引大气之陷者自左上升;升麻引大气之陷者自右上升;桔梗为药中之舟楫，导诸药之力上达胸中。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌3药组成，方出自《伤寒论》，用于伤寒表证误下、邪热内陷与痰热结于心下之小结胸症，具有清热化痰、宽胸散结之功效。笔者将2方合用治疗急性冠脉综合征，从本上以升胸中下陷之大气，在标上以清热化痰、宽胸散结，并随症加减，同时配合西医常规治疗，取得了较好疗效，且无明显副作用，值得临床进一步研究。

［1］American heart association task force on practice guidelines.ACC/AHA Guidelines for the mangagement of patients with Unstable Angina and NSTEMI［J］.JACC，2000，36(8):970－1062.

［2］中国中西医结合学会心血管学会.冠心病中医辨证标准［J］.中西医结合杂志，1991，11(5):257.

［3］陈可冀，廖家桢，肖镇祥，等.心脑血管疾病研究［M］.上海:上海科学技术出版社，1988:311－313.

［4］严卫，王齐兵，姜燕飞，等.急性冠状动脉综合征致病危险因素分析［J］.中国临床医学，2004，11(4):478 －480.