支架成形术治疗伴发眩晕的椎－基底动脉中重度狭窄的疗效分析

胡沛霖，王文胜，李喜朋，王建民，周建峰

反复发作的眩晕常是后循环缺血的临床表现，椎动脉起始段的重度狭窄是造成后循环缺血的主要原因［1］。椎－基底动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作 (transcient ischemia attack，TIA)患者，在早期常采用抗血小板聚集或全身抗凝等治疗，但这些患者的脑卒中发生率依然很高［2］。血管内支架成形术具有安全、微创的特点，近年来已成功地应用于椎－基底动脉中重度狭窄的治疗。本研究应用球扩支架成形术治疗伴发眩晕的椎－基底动脉中重度狭窄患者33例，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月—2010年5月邢台市人民医院神经内科诊治的以伴发眩晕的椎－基底动脉中重度狭窄患者33例为研究对象，其中男27例，女6例;年龄为42～82岁，平均 (63±4)岁。纳入标准:(1)以反复发作性眩晕为主要症状住院，可伴有肢体麻木无力、视物成双等症状;(2)经全脑血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)确诊存在椎－基底动脉中重度狭窄，狭窄率≥70%;(3)颅脑MRI检查确认近3周无新发梗死灶。临床表现:眩晕33例、肢体麻木无力4例、视物成双3例、共济失调2例、构音障碍1例。既往有脑卒中史6例，脑卒中危险因素包括:高血压28例、糖尿病12例、冠心病5例、长期吸烟19例。

1.2 影像学检查 患者均行主动脉弓上造影及双侧颈动脉和椎动脉造影，血管狭窄程度测量根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验 (NASCET)的标准［3］，即 (狭窄远端血管直径－狭窄部直径)/狭窄远端血管直径。按Mori分型法对责任血管病灶进行分型［4］。患者均行颅脑MRI检查除外近期脑卒中不适宜手术者。

1.3 治疗方法 术前5～7 d常规口服阿司匹林150 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。术前行碘过敏试验，行双侧腹股沟区备皮，术前6 h禁食。24例患者局麻下手术，9例患者在全身麻醉下手术。以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺成功后置入6 F动脉鞘，术中全身肝素化。在路图引导下，以黑泥鳅导丝引导6 F导引导管至患侧锁骨下动脉近椎动脉开口处或患侧椎动脉V2段，撤出泥鳅导丝。引入0.36 mm(0.014 inch)微导丝置于椎动脉远端或大脑后动脉P2～P3段，然后沿微导丝将合适的球囊扩张式支架置入狭窄段，对位准确后，以命名压释放支架，支架释放后立即行狭窄段造影，了解支架状态和颅内血管灌注情况。术后监测患者的生命体征，自然中和肝素后拔除动脉鞘。术后低分子肝素抗凝治疗3 d(5 000 U/次，1次/12 h)，口服阿司匹林150 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀钙20 mg/d，术后3个月停用氯吡格雷，长期服用阿司匹林及阿托伐他汀钙。术后3个月、6个月、1年复查颈部血管超声、经颅多普勒超声 (TCD)检查。

2 结果

2.1 血管狭窄部位及程度 椎动脉起始段狭窄24例 (左椎动脉18例、右椎动脉6例)，基底动脉5例，颅内段4例 (左椎动脉3例，右椎动脉1例)。本组狭窄率为71% ～90%者26例，＞90%的患者7例。其中Mori A型病变25例、Mori B型病变8例。

2.2 支架放置后的效果及并发症 33例患者共置入33枚球囊扩张支架，其中置入Firebird支架 (微创医疗器械上海有限公司)13枚、APOLLO支架 (微创医疗器械上海有限公司)20枚。33例球囊扩张支架植入均成功，成功率为100%，术后造影显示残余狭窄率均＜20%，平均狭窄率从85%(70%～95%)下降到15% (0～20%)。1例基底动脉重度狭窄(90%)患者术后第二天发生轻度交叉瘫痪，MRI示脑干腔隙性梗死，经治疗7 d完全恢复出院;其余患者围术期均未出现手术相关并发症。

2.3 近期疗效 3个月、6个月、1年随访，33例患者无缺血事件发生，眩晕发作消失29例，轻度发作3例，无明显改善1例。经颈部血管超声、TCD检查，1年后除2例椎动脉起始部支架内出现再狭窄 (狭窄率＜50%)，其余患者显示支架内血流通畅，均未出现再狭窄。

病例1，男，68岁，因反复发作眩晕3次伴左侧肢体麻木无力2 h入院，既往高血压病史20年、糖尿病史6年、吸烟史30年，体检未发现神经系统阳性体征。颅脑MRI未发现新发梗死灶，DSA显示左椎动脉V5段重度狭窄，狭窄率约为85%，病变长度约7 mm，为Mori B型 (见图1a)。局麻下在右椎动脉起始部置入1枚3.0 mm×1.8 mm球囊扩张支架(Firebird支架)，即刻行DSA检查，显示无残余狭窄 (见图1b)。术后随访1年无眩晕发作或脑卒中发生，经颈部血管超声、TCD检查，显示支架内血流通畅，未出现再狭窄。

病例2，男，54岁，因发作性眩晕2次伴步态不稳入院，既往高血压、糖尿病病史15年，体检发现有轻度水平眼震，无其他神经系统阳性体征。颅脑MRI未见新发梗死灶。DSA显示基底动脉严重狭窄，狭窄率约为80%，病变长度约为6 mm，为Mori B型 (见图2a)。全身麻醉下，在基底动脉置入1枚3.5 mm×1.3 mm球囊扩张支架 (APOLLO支架)。术后即刻行DSA检查，显示残余狭窄＜10%(见图2b)，术后随访1年无眩晕发作或脑卒中发生，经TCD检查，显示支架内血流通畅，未出现再狭窄。

3 讨论

有研究表明，症状性椎－基底动脉狭窄患者的预后极差，即使采用积极的药物治疗，患者每年由于缺血性脑卒中造成的病死率及永久致残率仍高达10%左右［5］。对于临床反复发作的眩晕患者及时进行血管检查，发现血管重度狭窄并及时给予干预，能有效改善患者的临床症状，明显减少后循环缺血事件的发生。

椎－基底动脉狭窄血管内治疗的适应证和并发症问题，在临床治疗中，我们的纳入标准为:(1)经正规的抗血小板聚集或抗凝治疗后，椎－基底动脉的缺血症状仍不能得到控制;(2) 基底动脉狭窄较为严重 (狭窄率≥70%)［6－7］。椎－基底动脉血管内支架成形术常见的并发症包括血管破裂、动脉夹层、穿支动脉闭塞、血栓形成及过度灌注等［8－9］。从Mori分型方面，我们选择Mori A型和Mori B型患者。有研究显示，Mori C型患者并发症发生率较高，应高度重视，Mori A型和Mori B型患者使用球囊扩张支架治疗的安全性较高［9］，本研究结果与其一致。本研究1例Mori B型基底动脉重度狭窄(90%)患者术后第二天发生轻度交叉瘫痪，MRI显示脑干腔隙性梗死，由于发生在支架治疗24 h以后，考虑为穿支动脉血栓，药物治疗7 d完全恢复，其余患者围术期均未出现手术相关并发症。综合多项研究报道椎动脉支架置入后再狭窄的发生率为10% ～43%［10］。本研究随访1年除2例椎动脉起始部支架内出现轻度再狭窄外，其余患者均未发生明显支架内再狭窄，考虑与我们所选择的患者无Mori C型及术后口服用药规范和应用阿托伐他汀钙有关。近几年的临床试验表明，他汀类药物在改善颈动脉内膜剥脱术和冠状动脉支架置入术后长期疗效中，具有强有力的保护作用［11－12］。

图1 1a:DSA显示左椎动脉V5段狭窄，狭窄率约85%，病变长度7 mm;1b:支架置入后即刻血管造影显示左椎动脉V5段狭窄无残余Figure 1 1a:DSA shows the V5 of the left vertebral artery about 85%stenosis，lesion length 7 mm.1b:The angiogram immediately after stenting shows the V5 of the left vertebral artery is not residual stenosis

图2 2a:DSA显示基底动脉狭窄，狭窄率约80%，病变长度6 mm;2b:支架置入后即刻血管造影显示基底动脉残余狭窄率＜10%Figure 2 2a:DSA shows basilar artery about 80%stenosis，lesion length 6 mm.2b:The angiogram immediately after stenting shows residual basilar artery stenosis＜10%

本研究结果显示，反复发作的眩晕在临床工作中一定要给予重视，特别是血管性眩晕不容忽视。眩晕的病因多种多样，及时进行血管检查，明确病因，积极进行血管内治疗，可以明显改善临床症状，避免后循环缺血的发生。椎－基底动脉狭窄常由于动脉粥样硬化斑块引起，斑块脱落引起后循环栓塞，会引起严重的神经系统功能障碍，内科非手术治疗常效果欠佳。血管内支架成形术后，狭窄血管改善，可以改善后循环的血流供给，缓解临床症状，同时支架的覆盖还可能有效地预防粥样斑块的脱落，降低因斑块脱落引起脑卒中的风险。本研究在表现为眩晕的患者中经DSA检查共筛选出33例椎－基底动脉中重度狭窄患者，临床分析其眩晕的病因与椎－基底动脉狭窄有关，支架成形术后眩晕发作消失29例，轻度发作3例，无明显改善1例，具有明显的临床疗效。

对椎－基底动脉狭窄患者采用血管内支架成形术，结合有关文献及我们的体会，要保证手术顺利成功，除严格掌握手术适应证外，还需注意以下步骤:(1)有效的术前准备，正规的术前药物治疗;(2)拟定完备的介入治疗方案，选择合适的支架; (3)精细的介入操作，支架的释放要求定位准确。全面分析椎－基底动脉狭窄患者的临床资料，术前制定个性化的介入治疗方案是血管内支架成形术的关键。

综上所述，支架成形术治疗症状性椎－基底动脉重度狭窄患者具有较高安全性和成功率，特别对发作性眩晕的症状改善及预防后循环缺血事件的发生近期疗效明显，但长期疗效仍需要进行深入的研究。

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