我国全科医师教育培训与能力评估方法探讨

陈 倩，江孙芳，顾 杰，祝墡珠

自上世纪九十年代开始，随着城乡三级医疗服务保障体系的建立、健全，社区医疗获得前所未有的迅速发展，全科医师是社区全科医疗的主要执行者。目前我国社区全科医师主要由基层医师经转岗培训转型而来，在全科医学理念、临床基本技能、个人综合素质、社区管理能力方面均不理想，培养一支高质量、高素质、服务社区的全科医师队伍势在必行。本研究总结了近年来我国全科医师培养的经验，并对当前如何开展全科医师教育培训与能力评估进行探讨。

1 我国全科医师教育和培训概况

1.1 我国社区卫生服务机构人力资源现况 我国现有从事社区卫生服务的医务人员年龄偏大、知识结构老化、学历和职称偏低，远远不能适应社区卫生服务的需求。2010年对全国28个重点城市共5 321家社区卫生服务站的调查显示，医师的学历构成以大专学历为主，东部、中部和西部分别占35.2%、40.5%和42.3%;医师职称构成中，高级职称的比例东部、中部和西部分别为10.5%、18.1%和17.1%，中级职称分别为35.2%、47.8%和47.1%，初级职称分别为54.3%、34.1% 和 35.8%［1］。

北京市18个区县的20 754名卫生技术人员中，社区医师8 430人，社区护士5 211人，医护比为1.6:1。25岁以下者占14.4%，25～34岁者占28.0%，35～44岁者占27.7%，45～54岁者占20.3%，55～59岁者占7.1%，60岁及以上者占2.5%。学历以大专为主，占41.6%;其次为中专、技校和高中，占34.7%;社区医师中以大专和本科学历者较多，分别占40.5%和34.2%;社区护士学历以中专、技校和高中为主，占50.4%。社区卫生技术人员的职称构成，中级占32.7%，初级占29.5%。初、中、高级职称人员的比例为8.5:5.5:1，社区医师的职称以中级 (37.8%)和初级 (27.2%)为主，社区护士以初级/师 (31.1%)和初级/士 (32.2%)为主［2］。

上海市闸北区的一项资料调查了9个社区卫生服务中心的卫生技术人员 (医生、护理、药剂、医技、公卫)707名，其中全科医师162名、护理人员224名、公共卫生医师73名，三者之比约1:1.38:0.45，护理及公共卫生人员缺乏。30岁以下人员157人 (22.2%)，31～40岁213人 (30.1%)，41～50岁90人 (12.7%)，50岁以上247人 (34.9%)，年龄结构呈哑铃状分布。本科及以上学历人员159人 (22.5%)，大专学历247人 (34.9%)，中专及以下学历 301人(42.6%)，其中共有大专学历以上临床、公卫医师228人，占67.7%，与《上海市2006～2010年卫生人力发展规划》中要求到2010年社区卫生服务中心在岗执业医师大专及以上学历达到80%还有一定的差距。初、中、高级职称人员的比例为146:26:1，初级职称比例过高，而中、高级职称人员不足［3］。

1.2 我国全科医师教育和培训现况 国外全科医学教育主要包括:(1)医学生的家庭医学学科教育;(2)家庭医学住院医师培训;(3)家庭医师的继续医学教育。我国的全科医学教育模式有:(1)高等医学院校全科医学知识教育;(2)毕业后全科医学教育;(3)全科医师岗位培训;(4)全科医师继续教育。

当前我国全科医学教育的另一种重要形式是针对在职人员的全科医学岗位培训，这是我国接受全科医学教育人数最多的教育方式。由于参加全科医学岗位培训的人员原来接受普通医学教育的程度有很大差异，从大学本科到专科、中专及中专以下都有，这些人员实际的普通医学知识水平悬殊。应从我国全科医学岗位培训的实际情况出发，根据学员的具体情况，在进行全科医学专业知识教育的同时适当强化普通医学知识，尤其是与全科医学紧密相关的交叉性学科知识。在培训过程中要重视培训效果的评估，及时调整培训计划、教学方式。

1.3 我国全科医师岗位培训需求调查 北京市卫生局对城八区137个社区卫生服务中心、524名社区卫生服务人员的调查资料显示，社区全科医师有强烈的培训意愿，81.1%的全科医师认为岗位培训对于提高个人专业技能有帮助，81.7%认为有必要接受岗位培训;但培训内容重复性过高，并且缺乏实践内容是现有岗位培训存在的主要问题，当前社区的实际培训需求主要集中在临床实践技能、慢性病康复与管理、社区常见病诊治及行为医学技能运用方面;62.4%的全科医师认为理论与实践相结合是最佳的教学方式，而对于目前常用的专题讨论和单纯理论授课的认同率仅为13.0%和2.2%［4］。

山西省2 050名社区医师的问卷调查显示，社区医师对全科医学概论、急诊医学理论与技术、各科临床实践技能、健康教育与健康促进等培训内容的需求程度较高，应答比例均在90%以上;社区医师对全科医师岗位培训时间、地点、方式、教材、形式的选择分别以6～12个月、临床教学医院、在岗执业培训、全国统编教材、理论讲授案例讨论和科室轮转最多［5］。

1.4 我国全科医师岗位培训现有问题 我国全科医师岗位培训的问题主要集中在:(1)课程设置缺乏针对性，难以调动学员们学习的积极性;(2)学员年龄、层次、要求参差不齐，难以形成规范、统一的教学体系; (3)全科医学师资不足，缺乏社区指导教师，部分社区医师有丰富的实践经验、但缺乏带教能力;而临床培训基地的部分教师全科医学理念不强，临床教学中没有充分体现全科医学思维方式和医疗特色; (4)缺乏评估、反馈机制，使培训流于形式;(5)全科医师社区实习基地尚未健全。

2 我国全科医师教育和培训方法探讨

2.1 对象 我国目前的全科医师教育培训对象主要为两大类:(1)社区卫生服务中心的在岗全科医师，包括住院医师 (低年、高年)、主治医师和副主任医师;(2)毕业后专科医师培训中的全科专业医师，包括应届毕业医学生和低年住院医师。

2.2 目标

2.2.1 ACGME的六项核心能力 美国毕业后医学教育认证委员会 (The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)于1999年提出医学教育培训中的六项核心能力，包括诊治病人 (patient care)、医学知识 (medical knowledge)、人际沟通能力 (interpersonal and communication skills)、职业精神素养 (professionalism)、基于实践的学习与改进 (practicebased learning and improvement)、基于医疗体系的行医 (system－based practice)，并针对这些能力建立、健全了相关的住院医师考核、评估体系［6］。根据我国全科医疗的实际情况，这六项核心能力可转化为五项培训目标:即与疾病相关的目标(医学知识与临床技能)、与病人相关的目标 (在诊治病人时充分考虑病人情境、遵医性、成本效益等)、与服务体系相关的目标 (有效利用当前医疗服务体系、协调社区资源、通过团队合作、进行社区管理)、与职业价值观相关的目标 (培养高尚的职业精神素养)、与自身及职业发展相关的目标 (在医疗实践中具备自我学习、自我评估、自我发展的能力)。

2.2.2 全科医师的职能训练 全科医师的职能主要体现在四个方面:(1)基层医疗，掌握较系统的专业知识，具备全科医学思维能力和诊疗手段，同时应具备自我学习、自我提高的能力;(2)预防医学，具备三级预防观念，并能在门诊和社区服务中有效运用与实施;(3)行为医学，能将行为科学知识与技术应用于疾病的预防、诊断、治疗、康复之中; (4)社区医学，善于利用各种社区资源，进行团队合作，具有良好的社区综合协调与沟通能力。

2.3 教育培训与能力评估方法

2.3.1 理论基础 学习金字塔与能力金字塔是当前进行教育培训和能力评估的两大理论支柱。学习金字塔 (learning pyramid)模型 (见图1)是美国缅因州国家训练实验室的研究成果，这一理论最早由美国学者、著名的学习专家爱德加·戴尔发现并提出的。它用金字塔模型和具体数字直观地展示了采用不同教学方法进行教学活动，学习者在2周后的知识保留率差异很大，其中传统的理论授课学习效果最差 (仅为5%)，而阅读、视听及演示教学的效果也不理想 (分别为10%、20%和30%)。因此，传统的临床教学培训方法正受到教师和学习者的质疑，提倡以学习者为中心的创新教学法正逐步在临床医学教育中开展应用。在学习金字塔中可以看到，小组讨论、操作实践和立即应用的学习效果最为显著，学习者2周后的知识保留率均在50%及以上，甚至可达90%。如何在全科医师培训中科学运用各种创新教学方法，是进行教学培训计划设计的一项重要议题，也是解决目前我国全科医师教育问题的主要手段。

图1 学习金字塔模型Figure 1 Learning pyramid model

Miller于1990年提出能力金字塔的概念 (见图2)，把临床医学教学分为知识记忆 (know)、知识整合 (know how)、知识转化 (show how)和知识应用 (do)4个阶段［7］，形象地说明了医学生和临床医师在学习过程中由知识积累到临床实践能力形成、发展的过程。在全科医师的教育培训中应注重临床实践教学，着力于培养临床思维、技能和实际临床工作能力，并对实际效果建立有效的评估、反馈体系。

图2 能力金字塔模型Figure 2 Competency pyramid model

2.3.2 临床能力培训方法 在对全科医师进行岗位培训和毕业后培训时，应根据学习目标、学习周期、学习者特性设计相应的培训计划，选择适宜的教学方法 (见表1)。

2.3.3 临床能力评估方法 目前国内外用于临床能力考核与评估工具种类繁多，根据能力金字塔理论可以选择运用适当的工具，其4个阶段均有其相对应的考核与评估方法 (见表2)。知识记忆阶段主要采用传统的方法进行医学知识测试 (factual tests)，包括简答题 (essay question)、训练期中测试 (in training exam，ITE)等;知识整合阶段多采用模拟临床情境的测试方法 (clinical context based tests)，如病案讨论 (case based discuss，CbD)、口试 (oral examination)、多重选择题笔试(multiple－choice question，MCQ)等;知识转化阶段强调临床能力的评估 (competence assessment)，目前国内外最多选用的方法包括迷你临床演练评估 (Mini－CEX)、临床操作技能评估 (DOPS)、客观结构临床测试 (OSCE);知识应用阶段则多选用实际工作表现的评价方法，如学习历程记录 (student portfolio)、导师评议 (preceptor rating)、360°评估 (360°evaluation)、医学记录审查 (medical record audits)等。在进行全科医师岗位培训和毕业后培训时，也应根据学习周期、学习者特性、考核目标选择适宜的考核评估方法，了解教学培训的成效 (见表2)。

表1 全科医师岗位培训与毕业后培训教学方法比较Table 1 Comparison of GP training approaches between in－service training and post－graduate training

表2 全科医师岗位培训与毕业后培训考核评估方法比较Table 2 Comparison of assessment approaches between in－service training and post－graduate training

3 讨论

3.1 了解学习者特性与需求 目前接受全科医师教育培训对象主要为在岗的社区全科医师和“5+3”模式的毕业后全科专业医师。在岗社区全科医师均有一定的临床与社区工作经验，但年龄跨度大、学历层次偏低、专业背景参差不齐，受训期限一般较短，其对培训的要求及期望值较高，希望在短期培训中提高临床能力;毕业后培训的全科医师绝大多数为应届毕业医学生，资历相近，受训期限长达3年，易于接受新的教学模式与培训方法，需要完成从医学生向社区全科医师角色的转化。

3.2 科学运用各项教学评估方法 在岗培训时应依据受训社区医师的实际需求 (如学历水平、职称等级、接受能力、工作情况)采取脱产、半脱产的方式开展系列主题培训、周期进行，培训内容着重专业知识新进展与运用，选择讲座结合案例讨论、教学研讨会、诊疗实践等方法，形成以问题为中心、实践为手段、社区为基础的教学方式，采用多重选择题笔试及病例报告 (MCQ/CbD)、迷你临床演练评估及临床操作技能评估 (Mini－CEX/DOPS)评价培训效果。

毕业后全科医学教学则分为理论学习、临床教学基地培训和社区教学基地实践3个阶段分段分级系统培训，在教学形式上除课堂授课、床旁教学外，采用包括以问题为导向的教学方法 (PBL)教学、角色扮演、标准化病人、病例讨论等多种方式结合，着重培养学员的临床能力和医患交流能力［8］。理论学习阶段可采用多重选择题笔试及训练期中测试考核医学知识的记忆、整合情况，临床和社区基地教学阶段可选择迷你临床演练评估、临床操作技能评估、学习历程记录、导师评议及360°评估等方法评估知识转化、应用能力，毕业考核时采用客观结构临床测试的考核方式，能较好地评价学员的临床知识、技能与态度，全方位评估学员的临床能力。

3.3 建立整合式教学评估体系 见图3。全科医师的临床能力较低一直以来是发展我国全科事业的阻力，目前内容重复、理论脱离实践的教学培训模式及形式单一的考核方法无法真正有效提升和评估全科医师的实际临床能力。整合式教学－评估理念提倡将医学理论知识学习、临床实践技能教学、临床能力考核评估三者有机结合，注重全科医师的能力培养，整合运用多种教学方法提升培训品质，同时对全科医师进行全方位、多面向的能力评估，明确培训效果。

图3 整合式教学－评估体系Figure 3 Integrated training－assessment system

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7 Miller GE.The assessment of clinical skills/competence/performance［J］.Acad Med，1990，65:S63－S67.

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