颈椎前路减压钛网植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病

马大年，李 健，时梦猇

(本文编辑:黄攸生)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是因颈椎间盘自身退变及其继发性改变压迫或刺激脊髓，引起相应症状、体征的一种退行性改变，是中老年人最常见的致瘫疾病。颈椎前路减压植骨融合内固定术被广泛应用于脊髓型颈椎病和颈椎间盘突出症的治疗［1］。本院2004年3月至2010年6月采用颈椎前路椎体次全切除减压、钛网植骨、钛板内固定治疗脊髓型颈椎病28例，取得较好的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组28例，男18例，女10例，年龄42～76岁，平均56岁，病程10个月 ～12年，平均30个月。术前日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分［2］)6～10分，平均 8.5 分。临床表现:颈部疼痛不适、僵硬感，上肢麻木，精细动作差，行走不稳或踩棉花感，步态蹒跚，下肢诸肌肌力Ⅱ～Ⅳ级，手部握力Ⅱ～Ⅳ级，所有患者上肢均有不同程度的感觉减退，腱反射亢进，霍夫曼征阳性，有髌阵挛、踝阵挛。全部病例X线片有不同程度颈椎增生退变，受累间隙狭窄。MRI:病变累及2个间隙22例，其中C3～4和 C4～55 例，C4～5和 C5～610 例，C5～6和 C6～77 例，累及 3 个间隙 6 例，其中 C3～4、C4～5和 C5～62 例，C4～5、C5～6和 C6～74 例。

1.2 方法 术前均给予气管推移训练。气管插管麻醉，患者取仰卧位，肩下垫薄枕，保持颈部轻度后伸位，头部用胶带固定，按照常规颈前右侧入路切口暴露，X线透视确定手术间隙，行椎体次全切除减压，对于3个节段病例采用椎间减压加椎体次全切除减压。减压时在常规开骨槽减压的基础上，在椎间隙水平尽可能向两侧扩大以达到彻底减压。精确测量骨槽宽度，截取略长于骨槽1～2 mm的钛网，填入碎骨后在casper撑开器撑开状态下，植入减压槽嵌紧，去除撑开器后取合适长度钛板固定，常规放置引流管关闭切口。术后24～48 h拔除引流管，常规预防感染、脱水、激素治疗3～5 d，术后所有患者均颈托保护3个月。神经功能评定采用JOA评分标准［2］。椎体间融合采用 zdeblick影像学标准判定:①钛网或植骨块与上下椎体间有明显骨小梁通过。②钛网或植骨块周围不存在透亮带。③伸屈位X线片融合节段棘突间无明显移位。

2 结果

28例均获得12～48个月随访。JOA评分由术前6～10分(平均8.5分)恢复至术后的12～15分(平均13.2分)，优16例，良9例，好转3例，优良率89.3%。定期复查X线片，按照zdeblick标准，植骨均骨性融合，平均融合时间18周，植骨融合率100%。椎体高度和曲度基本恢复正常。1例术后出现声音嘶哑，3个月后恢复正常。1例术后2 h出现四肢不全瘫并进行性加重，MRI检查提示减压节段椎体后方骨槽内血肿信号改变，急诊手术清除血肿，3个月后四肢瘫逐渐恢复。1例术后40 d出现螺钉松动，吞咽有明显不适感，手术更换松动螺钉继续颈围保护3个月后，复查X线片，螺钉未见松动，固定节段融合，患者症状缓解。1例钛网下沉椎间隙高度丢失约2 mm，为76岁女性患者伴有明显骨质疏松症。见表1、表2。

表1 椎间高度变化

表2 颈椎曲度变化

3 讨论

3.1 脊髓型颈椎病的治疗原则 彻底去除颈脊髓致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积;恢复颈椎正常排列、重建颈椎的生理曲度和病变节段的椎间高度;充分有效植骨及植骨后的即刻稳定性，最终获得牢固的骨性融合;使用短节段固定，以最大限度地保留颈椎功能单位。衡量手术效果的标准［3］:①脊髓是否得到彻底减压，恢复了正常的椎间隙高度和颈椎生理曲度，恢复了与脊髓相适应的椎管容量和形态;②是否创伤最小，并发症最少;③术后功能是否有较好恢复，且为持久的疗效。

3.2 颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术 手术操作方便，视野好，疗效确切等优点，目前仍是临床上治疗颈椎退行性疾病的主要手术方式之一［4］。其减压范围除椎间盘和增生的骨赘外，可以通过潜行扩大骨槽解除椎体水平后纵韧带骨化或增厚引起的压迫，使病变椎管得以充分扩大，减压更为彻底。

3.3 钛网植骨 颈椎前路椎体次全切除减压重建手术治疗颈椎病除了通过去除致压物达到彻底减压目的以外，同时还能恢复和维持颈椎椎间高度、生理曲度、扩大椎间孔面积，重建手术节段稳定性，以获得良好的长期疗效［5］。尽管目前已规范采用颈前路带锁定钢板进行内固定，术后植骨块塌陷、滑脱，进行性颈椎后凸畸形等并发症已大大降低，但由于椎体次全切除后联合植骨以往通常采用自体髂骨或腓骨，供骨区并发症仍在所难免，有报道自体髂骨供区并发症其发生率达 20.0% ～25.3%［6-9］。近年来，国内外学者采用切取的椎体松质骨装入钛网代替自体髂骨腓骨块，避免了供骨区的并发症;钛网上下接触面及四周的间隙能提供松质骨与椎体间的接触，达到融合，融合率与髂骨腓骨植骨融合相当［10］。钛网的长度可以任意截取，较为便利;钛网经过截取后两端各形成一圈尖锐的锯齿，置入减压槽后可有效嵌入相邻椎体终板，消除微小移位，便于长期稳定性的维持。钛具有强大的力学强度，可达到不锈钢的90.0%，减压节段可获得良好的支持，根据撑开-张力带原则提供即刻稳定，并能恢复椎间高度和排序，防止轴向负荷引起的塌陷，力学测试最大载荷达2000～5000 N［11］。钛网与人体相容性较好，无磁性，不影响术后CT及MRI检查。手术中，要保留椎体终板，修剪钛网时将钛网修成前宽后窄之梯形，钛网修剪后予骨锤锤击至光滑后植入骨槽，以增加钛网与椎体接触，减少压强，防止下沉。减压骨槽尽可能宽，减压效果好，有利于安放较大的钛网，减少下沉。钛网剪切不宜过长，否则钛网承受压力大，后期易发生下沉。可用双重10号缝线贯穿缝合钛网与钛板捆扎固定，防止钛网下沉。除了下沉，钛网植骨尚有钛网的高强度应力遮挡效应，可能影响植骨愈合;钛网植骨后期进行翻修较为困难;钛网位置放置不良其锐利边缘对软组织损害大于植骨块。

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