尿胰蛋白酶原－2在不同人群中诊断胰腺炎的阳性预测值评价＊

刁奇志，莫 展，董林玲，高中燕，李 远

（1.重庆医科大学附属永川医院检验科，重庆永川402160；2.重庆市永川区妇女儿童医院，重庆永川402160）

胰蛋白酶原（trypsinogen，TPS）是胰蛋白酶的前体，有2种同工酶：胰蛋白酶原－1（TPS－1）和胰蛋白酶原－2（TPS－2）。其中TPS－2是丝氨酸蛋白酶，具有激活基质金属酶功能，能引起组织胶原蛋白的溶解。TPS－2相对分子质量较小，能透过肾小球毛细血管壁，并在肾小管吸收较少。因此，血液和尿液中的TPS－2浓度相差不大。国内外关于TPS－2诊断胰腺炎的价值评价几乎都认为在灵敏度和特异性方面优于淀粉酶（amylase，AMY）和血清脂肪酶，但这些研究几乎都是在已确诊的急腹症人群内或胰腺炎与正常人群间进行的［1］，且多篇研究报告出现了部分非胰腺炎患者尿TPS－2阳性的结果，但均未研究证实其原因［2－4］。任何一个诊断实验在评价其诊断某种疾病的诊断价值时，应参考被检测对象是处于高患病人群或低患病人群，否则单凭检验结果易导致误诊。Koshikawa等［5］报道，胰蛋白酶广泛存于人体胃、肾脏等器官的上皮组织细胞中，由于胰蛋白酶原是胰蛋白酶的前体，那么TPS－1和TPS－2也可能广泛存在于这些组织的上皮细胞中，而且已有研究证明在肿瘤患者的肿瘤组织中发现了较高浓度的 TPS－2表达［6－7］。因此，其他一些非胰腺炎者（如恶性肿瘤、消化道、肾脏疾病）可能存在尿TPS－2增高现象。对于胰腺炎而言，急腹症人群是高发病率人群，而消化道、肾脏、恶性肿瘤疾病却是低发病人群，急腹症也并非胰腺炎独有症状，许多胰腺炎低发病率人群也会因其他疾病继发出现腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状，而部分胰腺炎患者最初反而无急腹症［8］，因此，以往仅在已确诊胰腺炎人群或胰腺炎高发病率人群中比较TPS－2和淀粉酶等其他指标诊断胰腺炎的价值，尚存在局限性。目前，在其他低患病率人群中评价尿TPS－2诊断胰腺炎的价值，国内外鲜有报道。而在这些人群中评价TPS－2诊断胰腺炎的价值，对避免单凭尿TPS－2检验结果而导致的胰腺炎误诊有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年7月至2011年8月本院部分尿TPS－2阳性患者136例作为研究对象。研究对象首诊疾病种类包括：恶性肿瘤、消化道溃疡、肾脏疾病以及急腹症。首诊非急腹症疾病患者因继发出现急腹症或腹胀、呕吐等消化道症状才进行尿TPS－2检查的，其中恶性肿瘤、消化道溃疡、肾脏疾病出现急腹症的例数共28例，其余存在呕吐、腹胀、腹部不适等消化道症状。

1.2 尿TPS－2定性检测 采用芬兰Oy Medix Biochemica Ab公司生产的胶体金液相层析纸条进行检测，浓度大于50μg／mL出现阳性条带。

1.3 血液、尿液淀粉酶测定 对以上研究对象进行血液、尿液淀粉酶检测。方法：麦芽七糖苷法；仪器：日立7600；试剂为宁波美康公司生产。

1.4 影像学检查 对以上研究对象胰腺进行CT扫描。螺旋CT型号：Lightspeed。生产厂家：美国GE公司生产。

1.5 胰腺炎诊断标准 根据AMY检验结果及影像学检查资料，结合临床症状，根据《中国急性胰腺炎诊治指南草案》［9］判断研究对象是否患有胰腺炎。

1.6 尿TPS－2在研究人群中诊断胰腺炎的阳性预测值评价

评价指标为尿TPS－2阳性似然比及尿TPS－2阳性预测值。阳性似然比（positivelikelihood ratio，PLR）＝真阳性率／假阳性率；阳性预测值（positivepredictive value，PPV）＝真阳性例数／总阳性例数×100%。本研究的真阳性病例为尿TPS－2阳性且确诊为胰腺炎的研究对象，假阳性病例为尿TPS－2阳性但确诊为非胰腺炎的研究对象。根据有无急腹症、AMY是否升高，以及首诊疾病种类将以上研究对象分为不同人群，分别计算各种人群尿TPS－2的PLR及PPV。综合以上分析结果客观评价尿TPS－2在不同人群中诊断胰腺炎的阳性预测值。

2 结 果

2.1 TPS－2在本研究所有对象中诊断胰腺炎的PLR及PPV PLR＝35／101＝0.35，PPV＝35／136×100%＝25.74%。

表1 4类人群的TPS－2诊断胰腺炎PLR比及PPV

2.2 根据急腹症及AMY值划分的不同人群尿TPS－2诊断胰腺炎的PLR及PPV 尿TPS－2在急腹症人群和非急腹症人群中诊断胰腺炎的PPV分别为52.38%，2.74%；在尿TPS－2阳性同时AMY升高人群中TPS－2诊断胰腺炎的PPV为65.38%。尿TPS－2在4种人群中诊断胰腺炎的PLR及PPV，见表1。从表1中可以看出在无急腹症人群中PLR及PPV较低，说明在该人群尿TPS－2阳性患胰腺的可能性较低，特别是同时AMY正常的人群患胰腺的可能性为零；在急腹症、AMY正常人群也仅有5%的可能性患胰腺炎；在急腹症同时AMY升高人群，尿TPS－2阳性患胰腺炎的可能性较大，概率为74.42%。

2.3 不同首诊疾病种类尿TPS－2诊断胰腺炎的PLR及PPV在肾脏疾病、消化道溃疡、恶性肿瘤人群中尿TPS－2诊断胰腺炎的总PPV为1.98%。4类首诊疾病的尿TPS－2诊断胰腺炎的PLR及PPV见表2，其中63例急腹症患者中单纯急腹症病例35例，肾脏疾病、消化道溃疡、肿瘤患者同时并发急腹症28例。从表2数据可知在肾脏疾病、消化道溃疡、恶性肿瘤3类疾病人群中尿TPS－2的PPV值均很低，说明在该3类人群中如果单纯出现尿TPS－2阳性患胰腺炎的可能性较小。

表2 4种首诊疾病的TPS－2诊断胰腺炎的PLR及PPV

3 讨 论

一种疾病在不同人群中的发病率是不一样的，根据一个诊断实验结果诊断某种疾病时还应考虑受试对象所处人群的患病率，即验前概率，否则易导致误诊。验前概率常用指标为PLR及PPV。PLR为反映某诊断试验结果阳性时，真正患病与未患病的机会比，而PPV则反映某诊断试验结果阳性时真正患病的概率。

从本研究可知，许多非胰腺炎患者尿TPS－2检测结果也是阳性，以前关于尿TPS－2诊断胰腺炎具有较高特异度和灵敏度的研究结论，也是在急腹症或已诊断为胰腺炎的特定人群中进行比较分析得到的，对于那些胰腺炎高患病率人群来说，这个评价结果可能是正确的，而对于诸如恶性肿瘤、消化道溃疡、肾脏疾病等胰腺炎低患病率人群，情况可能不一样了。本研究结果表明，在无腹痛及淀粉酶正常的人群，尿TPS－2诊断胰腺炎的PLR及PPV均为零，提示该组人群中即使尿TPS－2阳性，患胰腺炎的可能性非常小。PPV为零并不代表这种情况没有患胰腺炎的可能，这可能与本研究未进行大样本调查统计有关。急腹症而AMY正常人群，尿TPS－2的PLR也很低，诊断胰腺炎的PPV仅为5%，略高于无急腹症AMY正常组，该组部分研究对象的人群诊断胰腺炎的PLR与Jang等［10］报道的6%～10%相近，说明尿TPS－2阳性、AMY正常的急腹症患者有患胰腺炎的可能性，但概率不高，准确概率有待于大样本统计分析后得出。AMY升高无急腹症人群中，尿TPS－2的PLR及PPV分别为0.29和22.22%，证明有部分尿TPS－2阳性的胰腺炎患者仅有腹胀或腹部不适症状而无急腹症，该组部分研究对象AMY仅略高于正常参考值上限，可能为其他一些原因或实验误差导致的AMY升高。急腹症且AMY升高人群，尿TPS－2诊断胰腺炎的PLR及PPV分别为2.91%和74.42%，提示该组人群中，尿TPS－2阳性患胰腺炎的可能性较大，PPV较以往报道低，这与该组10例最后确诊无胰腺炎研究对象中有8例的AMY浓度未达到AMY诊断胰腺炎的医学水平有关。

本实验结果中，在 AMY升高人群 TPS－2的PPV为65.38%，与曾方银等［1］的循证评估结果相近，而在AMY正常组TPS－2诊断胰腺炎的PPV仅为0.01%，说明AMY对于胰腺炎确诊仍不失为一经典参考指标。因此，如果仅把急腹症患者作为胰腺炎的高危人群，而忽略仅有腹胀或腹部不适症状而无急腹症的患者，可能会导致漏诊，但如果仅凭尿TPS－2检验结果就诊断胰腺炎又会导致误诊，这是因为部分胰腺炎患者发病时腹痛症状不明显或仅有腹部不适症状，而许多非AP疾病又可能继发腹痛或腹部不适等消化道症状［11－12］，且这些疾病尿TPS－2检验结果可能为阳性。在本研究所有对象的PPV值仅为25.74%及无急腹症人群中仍有2.74%的研究对象患有胰腺炎就证明了这一点。

在本研究恶性肿瘤、消化道溃疡、肾脏疾病人群中，尿TPS－2诊断胰腺炎的总PPV为1.98%，而消化道溃疡、肾脏疾病多有腹痛或腹胀等消化道症状，因此，如果单凭尿TPS－2检测结果及症状就诊断为胰腺炎，那么在这些人群中就会导致大量的误诊。当然，本研究的标本量不是很充足，所涉相关人群的TPS－2诊断AP的准确PPV还有待于进一步进行大样本统计分析获得，而本研究外的其他人群的TPS－2诊断AP的价值评价也有待于进一步研究。

总之，不同人群中尿TPS－2诊断胰腺炎的PPV差异较大，如果不考虑胰腺炎的验前概率、不结合CT影像学检查及血尿淀粉酶检测结果，而单凭尿TPS－2结果进行诊断，可能会导致误诊。

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