多平面三维超声诊断胃癌及术前T分期应用价值

周柱玉，陈亚青，沈 理，张海兵，陆殿元，蔡建荣

（上海交通大学医学院附属新华医院：1.超声科 200093；2.崇明分院超声科；3.崇明分院放射科 202150）

胃癌是最常见的消化道肿瘤，病死率占恶性肿瘤第2位，术前正确诊断及分期对评估预后具有重要临床价值。随着超声仪器的快速发展，超声在胃癌筛查、TNM分期、可切除性预测及预后评价中的作用日益凸显［1］。多平面三维超声（multitomography three－dimensional ultrasonography，3D－US）对空腔脏器成像应用较少，而应用于含气的消化道则更少。目前，在国内偶有报道应用3D－US成像技术诊断胃癌及其术前分期［2－3］，但都处在探索阶段，结果也不一致。本文主要探讨3DUS诊断胃癌及其术前分期的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月至2011年9月本院门诊及住院的70例胃癌患者，其中男42例，女28例；年龄35～88岁，平均年龄（57.7±8.5）岁。所有患者首先行2D－US检查，然后行3D－US检查及增强CT（CE－CT）检查，70例患者均经术前胃镜检查和（或）手术病理检查确诊。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson 730EXPERT型多功能超声诊断仪，配备经腹二维及三维容积探头，探头频率3.5～6.0MHz，选用腹部检查条件。仪器具有电影回放、局部放大和组织谐波功能。后处理软件采用随机配备的4DView实时三维多平面成像软件。检查前3d患者避免进食豆类及牛奶等产气食品，禁食、禁饮8～12h。先空腹平卧位常规扫查中上腹；随后吞饮杭州胡庆馀堂医药技术有限公司生产的“心璋”牌胃窗超声造影剂1包（先用冷开水300mL调成糊状并浸泡15 min以上，再60℃温开水300mL调制成均匀悬混液）。检查前快速吞饮400mL造影剂，然后在患者吞饮剩余造影剂同时进行2D－US扫查，观察食管下段及贲门开放情况。取站立位、半坐位、平卧位、左侧卧位及右侧卧位等多体位。探头置于患者左侧腹部，斜冠状位可以充分显示胃角及胃小弯侧病变。观察病灶位置、形态大小、有无溃疡、病变浸润深度及范围、胃周淋巴结及周围脏器受累情况。同时动态观察胃蠕动、胃腔有无梗阻等情况。然后切换三维容积探头启动3D－US成像，根据需要调整取样框大小和扫查角度（一般为75°），观察肿瘤的空间位置及形态、肿瘤血供情况，对肿瘤基底部浸润胃壁的深度、范围并进行声像图分期。分期方法依据1997年修订的UICC（union for international cancer control，UICC）（第5版）标准［4］进行TNM分期方法，共分4期，T1：肿痛侵及固有膜或黏膜下层；T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层；T3：肿瘤穿透浆膜，但未侵及邻近组织；T4：肿瘤侵及邻近组织。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS13.0统计软件包处理。两样本率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2D－US、3D－US及CE－CT对胃癌的诊断结果 见表1。

2.2 2D－US、3D－US及CE－CT对T分期比较 见表2、图1～4。

表1 2D－US、3D－US及CE－CT对胃癌检出结果

表2 2D－US、3D－US及CE－CT对胃癌T分期情况比较

图1 T1期胃癌多平面声像图

图2 T2期胃癌（溃疡型胃癌）

图3 T3期胃癌多平面声像图

图4 T4期胃癌（溃疡形胃癌）

3 讨 论

3.1 3D－US与2D－US、CE－CT对胃癌诊断正确率比较 3DUS的优点在是二维成像基础上，通过适当选择感兴趣区域和切面旋转，获得病灶的3个甚至多个平面，即分别垂直于A、B、C轴的平面，从不同断面图显示肿瘤形态、大小、浸及范围等信息。A平面即与声束一致方向的平面，也是常规2D－US显示的切面，对肿瘤基底部的浸润情况显示较为清晰。B平面为探头扫查方向不变，以扫查方向为轴心旋转90°而成的平面；C平面为分别垂直于A、B的一个平面，相当于与探头表面相平行的一个冠状切面，该平面通过重建所得的虚拟平面，可显示病变的范围、表面及内部结构以及与周围正常胃壁关系［5］。本研究采用2D－US、3D－US及CE－CT 3种检查方法对70例胃癌患者进行术前T分期，结果显示2D－US、3D－US及CE－CT的诊断准确率分别为 81.4%（57／70）、94.2%（66／70）及78.5%（55／70）。三者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），2D－US、3D－US的诊断准确率均高于CE－CT，以3D－US的诊断准确率最高。采用3D－US成像可以弥补2D－US单平面成像信息量的不足，从而提高胃癌的诊断准确率。

本研究中，2D－US与3D－US对胃癌的诊断准确率均高于CE－CT。分析其原因：（1）无论是2D－US还是3D－US，均采用高回声型造影剂充盈胃腔，消除了胃腔内气体和黏液的图像质量的干扰，对T1、T2期病变显示有较高敏感性［6］。（2）超声为任意切面扫查，不同位置病变均可以获得与胃壁垂直的切面声像图。即使是胃角病变，也可以较为方便的应用冠状面成像，降低了误诊、漏诊率。

3.2 3D－US在胃癌T分期中的应用价值 本组病例3D－US对胃癌T分期准确率略高于2D－US，原因在于前者增加了另外两垂直平面信息，增加了病变的空间信息量，减少了T分期的过深和过浅误判。通过3D－US成像，同时显示A、B、C 3个平面，而这3个平面交叉显示浸润深度的信息，可以提高T分期诊断准确率。因此，采用多平面成像技术，对胃癌的肿瘤病变浸润深度可以提供更丰富的信息，明显提高胃癌术前T分期准确率［7］。

3.3 3D－US与其他检查方法比较 胃镜检查结果是胃癌的术前诊断金标准，可以观察肿瘤的大小、数目及形态等情况，但是难以显示肿瘤的内部结构及浸润胃壁的深度，无法对肿瘤进行T分期。CE－CT是临床诊断胃癌的常用影像学方法之一，但其T分期准确率差异较大［8］。胃腔充盈不良是导致检出率低的主要原因，而阳性造影剂掩盖病灶和胃腔充盈不良则导致T分期准确率低［9］。另外，CE－CT有较大剂量X线辐射和造影剂过敏。而3D－US方法从多平面、多角度显示肿瘤，因此是一种无创、简便的诊断方法，较胃镜及CE－CT有一定优势。

3.4 3D－US应用于胃癌诊断及T分期的局限性及对策 尽管3D－US多平面成像技术对胃癌T分期准确率较高，但仍有不少局限性。因此，在诊断过程中应注意以下几个问题：

3.4.1 造影剂对图像质量影响 本组病例检查所使用的胃窗造影剂，为高回声型造影剂，可消除胃腔内气体和黏液对图像质量的干扰，对低回声病变显示效果较好，与无回声型造影剂比较，对胃壁病变的检出率明显提高，但此类造影剂不适合用于表面成像模式。因此，本研究所有病变均采用3平面同时显像和X线成像模式，利用A、B平面显示病变浸润深度，C平面显示病变形态及与周围正常胃壁关系。如饮水后进行表面成像，可以显示病灶C平面，观察病灶的黏膜面，从而获得与胃镜或大体病例表面较一致的声像图。

3.4.2 胃腔充盈度对3D－US病变检出影响 3D－US对胃癌的诊断和T分期的前提条件是胃腔充分扩张。在充分充盈状态下，正常胃壁厚度均在5mm以下；而在空腹和不充分充盈状态下，胃壁厚度可达6～10mm。胃腔充盈不佳、胃壁相对较厚，是造成浅表性病变或较小病变漏诊的主要原因。因此，充分充盈胃腔是检出T1、T2期胃癌的关键。本组病例中有2例胃窦部胃癌因胃腔充盈不全而误诊为胃窦炎。对于胃窦部病变，胃腔充盈不充分，观察时可以利用胃蠕动与否进行鉴别。一般情况下，肿瘤性病变局部胃壁蠕动明显减弱或基本消失，而良性病变（如炎症）胃壁蠕动减弱不明显［10］。

3.4.3 胃癌T分期准确率差异 本组病例中，3种检查方法对T1、T2分期符合率均低于T3、T4分期。分析其原因：（1）T1、T2期病变患者上消化道症状较轻，占就诊者的比例较少；（2）溃疡型胃癌的T1、T2期改变良性溃疡鉴别困难。黄品同等［11］通过双重超声造影观察病变组织强化范围、增强方式分析，可以提高T分期准确率。

3.4.4 2D－US声像图对3D－US成像质量影响 3D－US成像是在2D－US扫查的基础上通过重建、旋转技术获得的多平面图像，因此，任何影响2D－US成像的因素，均可不同程度影响3D－US成像质量。如造影剂回声不均匀、腹式呼吸幅度过大、胃蠕动波、扫查角度过大（延长扫描时间）及患者肥胖等因素影响3D－US成像质量。在操作过程中，针对图像质量较差的患者，采用组织谐波成像、一键优化等技术可以提高图像成像质量。另外，设置合理的扫查角度、减少扫描时间以减少呼吸运动和胃蠕动，提高图像质量［12］。

3D－US对于胃癌术前诊断和分期准确率较高，是2D－US及胃镜检查的重要补充检查手段，但其操作较复杂，影响图像质量的因素较多。如果将2D－US、3D－US、CT及胃镜多种检查方法紧密结合应用，相互印证及补充，对胃癌的诊断与术前分期价值更大。

［1］ 朱正纲.选择合适的手术方式提高早期胃癌的生活质量［J］.中华胃肠外科杂志，2001，4：72－734.

［2］ 徐芳，王正滨，刘荣桂，等.多平面三维超声诊断膀胱肿瘤及其术前分期［J］.中华超声影像学杂志，2011，20（6）：511－514.

［3］ 刘志聪，滕淑琴，蔡洁，等.三维超声成像在胃十二指肠疾病诊断中的应用［J］.中华超声影像学杂志，1998，4（4）：222－224.

［4］ Sobin LH，Wittekind CH.UICC TNM classification of malignant tumors［M］.5th ed.NewYork：John WUey，1997：6－8.

［5］ Hunerbein M，Ghadimi BM，Gretsche S，et al.Three－dimensional endoluminal ultrasound：a new method for the evaluation of gastrointestinal tumors［J］.Abdom Imaging，1999，24（5）：445－448.

［6］ 张武.现代超声诊断学［M］.北京：科学技术文献出版社，2008：255－279.

［7］ Hamper UM，Trapanotto V，Sheths，et al.Three－dimensional US：preliminary clinical experience［J］.Radiol，1994，191（4）：397－401.

［8］ Kim HJ，Kim AY，Oh ST，et al.Gastric cancer staging at multidetector row CT Gastrography：comparison of transverse and volumetric CT scanning［J］.Radiology，2005，236（3）：879－885.

［9］ Sohm KM，Lee JM，Lee SY，et al.Comparing MR imaging and CT in the staging of gastric carcinoma［J］.AJR，2000，174（6）：1551－1557.

［10］郑敏，许祥丽.利用三维超声及等回声型造影剂测定胃排空时间［J］.医学影像学杂志，2010，20（3）：386－388.

［11］黄品同，李艳萍，赵雅萍，等.超声双重造影对胃癌术前T分期的价值［J］.中化超声影像学杂志，2008，17（1）：33－36.

［12］叶秀芳，马乾凤，崔亚，等.谐波成像技术与胃窗造影在胃癌定量诊断中的应用［J］.宁夏医学杂志，2009，31（9）：774－776.