传统切开复位固定与MIPPO手术治疗pilonⅢ型骨折疗效观察

李 鹏，曹 阳，闫 鹏，吕 刚△，张志新，董 宽

（1.辽宁医学院研究生学院，辽宁锦州121001；2.辽宁医学院附属第一医院骨科，辽宁锦州121001）

近年来，随着人们生活质量提高，交通工具发展加快，pilonⅢ型骨折发病率逐年上升。一般是指胫骨远端1／3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85%）和严重软组织挫伤［1］，胫腓联合损伤约占全部踝部骨折的10%左右［2］。2010年10月到2011年9月，作者采用骨折切开复位内固定手术和经皮钢板内固定术（MIPPO）治疗46例pilonⅢ型骨折患者，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者，其中男32例，女14例，年龄19～55岁，平均30.4岁，所有患者均经X线片或CT诊断确诊。致伤原因：交通事故伤20例，高处坠落伤10例，建筑施工伤9例，其他7例；治疗分组：将46例患者按完全随机设计法分为传统切开复位内固定手术组和经皮钢板内固定手术组各23例，两组条件均衡：年龄、性别、软组织损伤程度等相似，手术由同一组医生完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉方式 腰椎管内麻醉或全身麻醉。

1.2.2 手术步骤 骨折切开复位内固定手术组：靠近胫骨嵴外侧做一纵切口，显露骨折，不环形剥离骨膜，能放置钢板即可，清除骨折间积血，用牵引及返折等方法使骨折复位，应用C型臂X光机拍片复查骨碎片对位对线良好后，螺钉依次拧入，在骨块缺损严重的部位添加部分人造骨，冲洗，止血后，缝合，放置引流管，闭合皮肤切口。MIPPO组：采用骨折断端为中心，骨膜外剥离，撬拨复位骨折断端，适当拉力螺钉固定，重建骨折的连续性，切口深度宜达深筋膜，于深筋膜与骨膜间疏松地带进行分离，建立皮下隧道，选择合适的钢板经此隧道置于骨膜表面，选取合适长度的动力加压钢板，经隧道越过骨折线插向骨干一侧，经皮植入螺钉，然后选择要固定的钉孔，在两钉孔间做小切口，用导向器保护皮肤，依次钻孔、攻丝及螺钉固定，透视检查骨折复位满意、固定可靠后，冲洗缝合后在切口放置橡皮条引流，术毕。

1.2.3 术后处理 引流24～48h后拔除引流管，术后用广谱抗菌药物48～72h，鼓励患者主动对踝部进行功能锻炼，不鼓励进行肌力锻炼，观察踝关节功能及活动度。术后12～14d切口拆线，一旦X线片显示有骨痂形成，允许部分负重，并逐渐开始肌力锻炼，2个月后允许非限制性负重。

1.3 疗效评价标准 下胫腓联合损伤约占全部踝部骨折的10%左右，有报道占全部踝部损伤的1%～11%［3］，常合并踝部的骨折和其他损伤，少数情况可单独发生。采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统，优：＞92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，正常步态；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1／2，跛行，踝关节肿胀。

1.4 统计学处理 本组数据应用SPSS12.0统计软件进行处理，通过χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两种治疗方法效果比较见表1。

表1 两种治疗方法效果比较

3 讨 论

pilon骨折，大多数作者同意应该适当的处置软组织、解剖减少联合，修复胫骨远端骨折和修复断裂促进骨折愈合［4－5］。MIPPO术虽为先进的手术方式，适用于长骨骨折，近些年已经被广泛应用骨创伤的手术，其效果明显，有利于骨折部位的血运，促进骨折的愈合。MIPPO术对于pilonⅢ型骨折还有不足之处，原因为：（1）胫骨远端外侧解剖接骨板对胫骨下段的特殊作用，郭天明等［6］对解剖板在胫骨骨折中应用提出过重要评价。因而，骨折切开复位内固定术可以使严重的骨折部位充分暴露手术视野下，对于胫骨的解剖复位达到满意的效果，术后关节面平和，关节面的解剖复位良好，对于踝部的功能恢复起到较好的作用，脚踝可因1mm的不稳定性使踝关节与胫腓骨接触面减少42%［7］。（2）胫骨远端骨皮质变薄，髓腔内丰富的松质骨常因暴力作用被压缩造成骨缺损，pilonⅢ型骨折在切开复位内固定术的操作中可以增加人造骨和自体骨的植入，防止关节塌陷、骨缺损及骨不连，而 MIPPO术填充人造骨和自体骨十分麻烦，对于一些骨折无法进行填充，另外MIPPO手术耗时较长，术中C型臂X线机照射较多，对于严重粉碎性胫骨远端骨折，特别是存在骨缺损的病例效果较差，而踝部的活动及功能也易受到影响。因而，MIPPO术对该型骨折预后较差。（3）腓骨下段骨折内固定的重要性，重视胫腓骨骨折内固定，其他学者也有类似的经验［8－9］，钢板内固定手术治疗已被人们广泛接受。胫腓骨骨折的临床治疗要求是尽可能恢复胫腓骨长度，维持良好骨折对位、对线以及固定牢靠等［10］，坚强内固定，早期功能锻炼。骨折切开复位内固定术加压钢板在直视下复位，多能达到解剖复位，对于粉碎骨折采骨折切开复位内固定术，可将蝶形骨片用拉力钉固定，钢板设计合理，材料强度硬，承受张力大，有利于骨折的愈合［11］。在其他文献报道中也有报道［12］。众所周知，胫骨的结构特殊，而 MIPPO术的钢板对于其没有较好的处理方法，很难达到解剖复位，常常引发钢板不符合，或者钢板脱离，影响将来踝部的功能。

综上所述，MIPPO术治疗其他部位骨折效果明显，但对于pilonⅢ型骨折，还应该施行骨折切开复位内固定术。

［1］ 吕晓南.胫骨pilon骨折的手术治疗及体会［J］.中国中医药资讯，2011，7（3）：406－407.

［2］ Thornes B，Shannon F，Guiney AM，et al.Suture－button syndesmosis fixation：accelerated rehabilitation and improved outcomes［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，431：207－212.

［3］ 刘永清，余海滨，何启新，等.踝关节镜辅助治疗踝关节骨折并下胫腓分离的疗效分析［J］.临床医学工程，2011，18（7）：997－998.

［4］ Chen SH，Wu PH，Lee YS.Long－term results of pilon fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（1）：55－60.

［5］ Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM.Anatomy of pilon fractures of the distal tibia［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，8（7）：692－697.

［6］ 郭天明，刘克，郭文健，等.解剖钢板治疗近关节复杂性胫腓骨下段骨折［J］.现代医院，2005，5（7）：38－39.

［7］ Lee YS，Huang HL，Lo TY，et al.Lateral fixation of AO type－B2ankle fractures in the elderly：the Knowles pin versus the plate［J］.Int Orthop，2007，3（1）：817－821.

［8］ 张旭光，王晓碘，侍明宏，等.胫腓骨骨折几种治疗方法的比较［J］.宁夏医学杂志，2005，27（2）：126－127.

［9］ 林国兵，郭文荣，李平生，等.尽早切开解剖板内固定治疗胫腓骨下段闭合粉碎性骨折［J］.中国伤残医学，2006，14（2）：10－12.

［10］张旭.超踝关节外固定架结合有限内固定治疗胫腓骨远端开放粉碎性骨折［J］.河南外科学杂志，2008，14（6）：48－49.

［11］刘云鹏，姜俊杰，王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折致骨延迟愈合的生物力学研究与临床［J］.中华骨科杂志，1999，19（10）：607－609.

［12］Lau TW，Leung F，Chan CF，et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures［J］.Int Orthop，2007，16（4）：491－492.