上推胎头、对侧卧位及徒手旋转在胎方位异常中的应用

王 芳

（南昌市第三医院妇产科，南昌 330009）

孕妇分娩过程中由胎方位异常造成难产的并不少见，通常经试产后不能自行转为正常位置者大多数均以剖宫产结束分娩，从而导致自然分娩率下降，增加产妇的痛苦。有文献［1］报道，持续性枕横位及持续性枕后位是头先露中的一种常见的胎方位异常，占头位难产的首位，及时纠正持续性枕横位及持续性枕后位是降低头位难产的关键。2009年1月至2011年1月，笔者对120例足月单胎、头位、进入活跃期后出现持续性枕横、枕后位孕妇采取上推胎头、对侧卧位及徒手旋转法进行转位，取得了较好的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选条件

无明显头盆不称者；宫口扩张≥6cm，先露在坐骨棘下1.5cm；胎膜已破；无胎儿窘迫；预测胎儿体质量2500～4000g；胎头双顶径8.9～9.5cm；宫缩间歇2～3min，持续40～50s，或宫缩乏力使用缩宫素静脉滴注调整到此水平。

1.2 排除条件

排除高直位、前不均倾位、颜面位及额位。

1.3 一般资料

选择在南昌市第三医院住院分娩的孕妇360例，均符合以上入选、排除条件，均为足月单胎、头位、进入活跃期后出现持续性枕横、枕后位孕妇。将360例孕妇按随机数字表法分为3组。A组120例，年龄20.1～36.3岁，平均（25.2±3.1）岁；孕37.0～41.0周，平均（39.3±1.5）周；B超预测胎儿体质量2520～3640g，平均（3000.0±341.0）g；胎头双顶径8.9～9.4cm，平均（9.3±1.4）cm。B组120例，年龄20.4～35.3岁，平均（25.4±2.6）岁；孕37.5～40.6周，平均（39.2±1.9）周；B超预测胎儿体质量2540～3680g，平均（3000.0±348.0）g；胎头双顶径8.9～9.5cm，平均（9.3±1.7）cm。C组120例，年龄20.5～37.3岁，平均（25.3±3.4）岁；孕37.7～40.5周，平均（39.3±1.7）周；B超预测胎儿体质量2550～3670g，平均（3000.0±343.0）g；胎头双顶径9.0～9.4cm，平均（9.2±1.9）cm。3组在年龄、孕周、胎儿体质量、胎头双顶径等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法

A组孕妇采取对侧卧位法，如右枕后位采取左侧卧位，左枕后位采取右侧卧位。

B组孕妇采取徒手旋转法。常规消毒铺巾，排空膀胱，于宫缩间歇期将右手食指与中指伸入阴道内，以胎头后囟门的人字缝为支撑，再于宫缩时缓慢持续旋转。对于右枕后位、枕横位做顺时针方向旋转45°～90°至枕右前位；左枕后位、枕横位做逆时针方向旋转45°～90°至枕左前位。

C组孕妇采取上推胎头、对侧卧位及徒手旋转法。于宫缩间歇期将右手食指与中指伸入阴道内上推胎头1～2cm，同时孕妇对侧卧位；再于宫缩期做持续旋转，方法同B组。经过2～3次宫缩使胎头固定于枕前位，胎头明显下降后抽出手［2］。

1.5 观察项目

观察3组孕妇转位成功与失败、分娩方式及新生儿出生后1min Apgar评分的新生儿结局等情况。

1.6 转位成功与失败及新生儿出生后1min Apgar评分的标准

胎头从枕后位、枕横位转为枕前位，经阴道自然分娩、阴道手术助产视为成功；胎头持续枕后位、枕横位视为失败。新生儿出生后1min Apgar评分按文献［3］的标准。

1.7 统计学方法

应用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组孕妇转位成功及分娩方式

C组孕妇转位成功率、自然分娩率均明显高于A、B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；B组孕妇转位成功率、自然分娩率均明显高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；C组孕妇自然分娩率明显高于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组孕妇产钳助产率、剖宫产率均明显低于A、B组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；B组孕妇剖宫产率明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组孕妇产钳助产率与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组孕妇转位成功及分娩方式的比较

2.2 3组新生儿结局

C组新生儿出生后1min Apgar评分8～10分所占比例明显高于A组、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组新生儿出生后1min Apgar评分8～10分所占比例与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C组新生儿出生后1min Apgar评分4～7分所占比例明显低于A组、B组，差异有统计学意义（P＜0.01）；B组新生儿出生后1min Apgar评分4～7分所占比例与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C组新生儿出生后1min Apgar评分0～3分所占比例明显低于A组、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组新生儿出生后1min Apgar评分0～3分所占比例与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组新生儿出生后1min Apgar评分比较

3 讨论

枕后位在先露下降前如不做检查，难以发现，甚至产程中对其不重视有时也不易发现。因此，在行阴道检查时应明确胎方位，做到心中有数［4］。当胎头以枕横位或枕后位衔接入盆时，在有效的宫缩力作用下仍不能成功地完成内旋转，可导致持续性枕后位，是造成头位难产最常见的原因；当胎头枕前位入盆时，胎头才能更好的俯屈、再仰伸，以最小的径线枕下前囟通过产道，而枕横位或枕后位入盆的胎头难以实现这一过程，最终形成难产。本研究采用上推胎头、对侧卧位加徒手旋转可使持续性枕横位或枕后位转变为枕前位，有助于胎头俯屈，使胎头通过骨盆的径线缩小，使产程顺利进展，从而降低剖宫产率。

在本研究中，A组仅采取对侧卧位时，胎头难以靠重心作用使其发生旋转，转位成功率低；B组采取徒手旋转胎头时，有可能在旋转后胎头方位发生改变，转成枕前位，但经过几次宫缩结束后胎头枕骨为了和脊柱保持直线关系，又恢复了原来的枕后位，使转位失败；C组则不同，采用了上推胎头后加徒手旋转胎头，同时使产妇对侧卧位。徒手旋转胎方位的最佳时机是产妇进入活跃期，宫口扩张6～7cm，先露在坐骨棘水平到棘下1.5cm［5］。此时胎头已进入中骨盆，与骨盆紧贴，如果只单纯旋转胎头难以使胎头转动。但采用上推胎头使胎头暂时退出中骨盆，同时产妇对侧卧位让胎儿脊柱向脊前位转动，胎头与脊柱同时朝枕前位旋转，再徒手旋转胎头至枕前位。这样经过2～3次强有力的宫缩后旋转胎头，胎头逐渐固定成枕前位，实现转位成功。本研究结果显示，C组孕妇转位成功率、自然分娩率均明显高于A、B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；C组孕妇产钳助产率、剖宫产率均明显低于A组、B组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。表明，在同等的时机和条件下，采用上推胎头、对侧卧位及徒手旋转胎头的方法纠正胎位异常的转位成功率较高。

转位时需要注意排除胎儿宫内窘迫及明显头盆不称的情况存在，同时给予产妇吸氧，以预防在转位过程中出现的一过性胎心改变。当宫口未开全时，宫颈在强烈的宫缩及产妇屏气用腹压作用下易出现水肿，从而阻碍宫口的扩张、胎头的旋转下降。此时，可给予5%利多卡因5mL局部宫颈注射，改善宫颈水肿，加快宫颈的扩张，从而使转位成功的胎头快速固定下降，提高转位成功率。对胎儿巨大者，应充分评估胎头与骨盆是否相称，如不存在不相称可能，可进行试转位，但转位成功率低于胎儿体重＜3800g［6］。因此，在转位前应充分评估胎儿体质量，对于巨大儿合并胎方位异常者应适当放宽剖宫产指征，避免产伤、肩难产等并发症。

总之，临产后应尽早确定好胎方位，如发现为枕横位或枕后位，可在纠正胎方位最佳时机使用上推胎头、对侧卧位及徒手旋转纠正胎位异常，该方法顺应力学原理，符合产程要求，不增加新生儿窒息的危险，有助于宫颈的迅速扩张及胎先露下降，且操作简便，对母婴损伤小，能有效缩短产程，降低剖宫产率。

［1］佟淑芹，宋玉红.徒手旋转胎头纠正枕横位和枕后位50例效果观察［J］.中国医药导报，2009，6（13）:183，186.

［2］王媛丽，于守丽，董立芹.新式旋转胎头法对持续性枕后位患者分娩结局影响的研究［J］.齐鲁护理杂志，2009，15（6）:49－50.

［3］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:74.

［4］任文，袁素洁，吕廷娟.徒手纠正枕后位降低剖宫产的体会［J］.中国民康医学，2009，21（7）:742.

［5］邱要儿.头位难产采用徒手胎头旋转术的时机探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（10）:637.

［6］张劲松，勾显跃.徒手旋转胎头纠正胎方位异常268例分析［J］.海南医学，2010，21（15）:70－71.