阿托伐他汀对急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的影响

蔡 敏，马璟曦，罗春阳，彭雪梅

（重庆市中山医院神经内科 400013）

动脉粥样硬化是缺血性脑血管病发生、发展的重要病理生理机制。颈动脉粥样硬化斑块是缺血性脑卒中发生的独立危险因素［1］。因此，增强颈动脉粥样硬化斑块的稳定性对脑卒中二级预防有极为重要的作用。稳定动脉粥样硬化斑块是他汀类药物减少血管事件，预防脑卒中的重要机制之一。许多研究证实了阿托伐他汀具有降脂、稳定并逆转斑块的疗效特点。本研究对急性脑梗死患者采用阿托伐他汀治疗，用颈部血管超声观察患者颈动脉内膜中膜厚度（intima－media thickness，IMT）及粥样硬化斑块的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院神经内科2009年6月至2009年12月期间收住的急性脑梗死患者。所有病例均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准。纳入标准：（1）急性脑梗死，发病时间在72h以内；（2）头颅CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实有责任病灶；（3）颈部血管超声提示颈动脉粥样硬化斑块；（4）患者愿意接受阿托伐他汀治疗及随访观察。排除标准：（1）出血性脑梗死；（2）年龄超过90岁；（3）血糖、血压控制不理想；（4）合并严重原发疾病，明显肝、肾功能不全，急性心肌梗死及心功能衰竭；（5）合并其他脑部器质性疾病；（6）存在治疗中断、资料不齐等影响疗效或安全性判断的因素；（7）治疗期间使用了同类降脂药及抗氧化、抑制动脉粥样硬化斑块的药物；（8）药物过敏。

1.2 治疗方法 入选病例60例，将其分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组和治疗组患者均进行基础治疗，基础治疗为：脑血管疾病患者给予肠溶阿司匹林（0.1g 1次／d）；合并糖尿病者常规降血糖；收缩血压超过180mm Hg（24kPa）者适当降压；伴颅内压增高者视病情轻重给予脱水治疗。治疗组患者除基础治疗外，另外口服阿托伐他汀，治疗方案参照2007年他汀类药物预防缺血性脑卒中的中国专家建议，每天1次，共治疗6个月。所有患者均在入院后24h内接受治疗与相关检查，治疗期间两组患者均低脂饮食，并密切观察病情变化，监测药物不良反应。治疗后6个月进行血液检查和颈部血管超声检查。

1.3 观察指标及颈部血管超声检查 （1）观察指标：血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、血清三酰甘油（triglyceride，TG）、血清高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、血清低密度脂蛋白（low densdty lipoprotein，LDL）、颈动脉IMT。颈部血管超声检查：患者取仰卧位，头部偏向对侧，从锁骨上窝颈动脉起始处沿血管走行，依次测量颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分叉部，观察血管走向、管壁、管径及斑块大小。

1.4 动脉粥样硬化斑块的评价标准 在动脉管腔内，内膜局部隆起增厚，若多处内膜增厚，取最厚处记录为颈动脉IMT。IMT≥1.0mm为颈动脉内膜增厚，IMT≥1.2mm为颈动脉粥样硬化斑块阳性。

1.5 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量数据用±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗前血脂各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），两组资料具有可比性。治疗后6个月，对照组患者血清TC、TG、HDL、LDL水平及颈动脉IMT均无明显变化（P＞0.05），而治疗组患者血清TC、LDL、TG水平及颈动脉IMT较对照组治疗后6个月及本组治疗前明显降低（P＜0.05），而其血清HDL水平较对照组明显升高（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前及治疗后6个月血脂及颈动脉IMT比较（±s，n＝30）

表1 两组患者治疗前及治疗后6个月血脂及颈动脉IMT比较（±s，n＝30）

△：P＞0.05，与对照组治疗前比较；＊：P＞0.05，与同组治疗前比较；＃：P＜0.05，与同组治疗前、对照组治疗后6个月比较。

组别血脂（mmol／L）TC TG HDL LDL颈动脉IMT（mm）对照组治疗前 5.98±0.82 1.95±0.64 1.82±0.54 3.81±0.94 1.57±0.43治疗后6个月 5.87±0.74＊ 1.86±0.69＊ 1.73±0.61＊ 3.40±0.71＊ 1.62±0.32＊治疗组治疗前 6.16±1.08△ 1.97±0.82△ 1.76±0.46△ 3.69±0.87△ 1.65±0.57△治疗后6个月 4.12±0.73＃ 1.54±0.42＃ 2.15±0.65＃ 1.72±0.35＃ 1.08±0.37＃

治疗组有2例患者在治疗后出现腹胀、腹痛等较明显消化道症状，未作特殊处理，继续阿托伐他汀治疗后症状逐渐减轻。4例患者在治疗后出现谷丙转氨酶轻度增高，但尚未超过正常值的3倍。患者均未出现肌酸激酶增高及横纹肌溶解。

3 讨 论

他汀类药物是动脉粥样硬化斑块防治的基石，这类药物能稳定并逆转粥样硬化斑块，影响动脉粥样硬化进程，在抗动脉粥样硬化方面发挥重要作用［2］。稳定动脉粥样硬化斑块是他汀类药物减少血管事件、预防脑卒中的重要机制之一。研究证实他汀类药物具有稳定动脉粥样硬化斑块，逆转动脉粥样硬化进程的特点［3－4］。ATROCAP研究证实阿托伐他汀（20mg／d）能减少颈动脉壁炎症，稳定颈动脉粥样硬化斑块［3］。GAIN研究采用三维血管超声检测粥样硬化斑块体积及斑块回声变化，结果显示接受阿托伐他汀（平均32.5mg／d）治疗的患者，动脉粥样硬化斑块的高回声指数增加42%，显著超过采用常规治疗的患者（P＝0.021）［5］，这提示阿托伐他汀可稳定粥样硬化斑块，降低斑块破裂的风险。SPARCL研究提示采用阿托伐他汀80mg／d的强化降脂治疗可显著降低脑卒中患者心、脑血管事件发生的风险，使再发脑卒中降低16%；使脑卒中合并短暂性脑缺血发作降低23%，提出他汀类药物在脑卒中治疗中具有二级预防的地位［6］。

本研究患者治疗后6个月，与对照组比较，治疗组患者血清TC、LDL、TG水平及颈动脉IMT明显降低（P＜0.05），血清HDL明显升高（P＜0.05），提示阿托伐他汀可调节急性脑梗死患者体内脂代谢，有效降低颈动脉IMT，延缓动脉粥样硬化斑块的形成。既往研究表明LDL胆固醇（LDL－cholesterol，LDL－C）水平每降低10%，IMT减少0.73%，卒中危险降低15.6%，获益与 LDL－C的降低幅度相关［7］。

既往研究证实胆固醇每增加1mmol／L，缺血性卒中危险增加25%［8］。流行病学研究和随机临床对照研究表明，随着LDL－C水平降低，脑血管事件的风险减少。阿托伐他汀可通过多种机制稳定逆转斑块，从而防治卒中的发生［9］。降低LDL－胆固醇（LDL－cholesterol，LDL－C）是其主要机制之一。LDL－C是动脉粥样硬化斑块脂质核心的重要组成部分，阿托伐他汀的活性代谢产物可直接抑制血管壁及肝脏胆固醇合成，当血清LDL－C水平降低，其在斑块中的沉积相应减少，斑块的脂质核心缩小，使斑块趋于稳定［10］，阿托伐他汀的活性代谢产物可直接抑制血管壁及肝脏中的胆固醇合成。另外，他汀类药物降脂以外的作用也至关重要［11］，降低胆固醇并不能完全解释使用他汀类药物所获得的相对危险下降。阿托伐他汀还可通过降低动脉壁炎症反应以及较强的抗氧化作用，稳定并逆转动脉粥样硬化斑块［3，9，12－14］。

由于本研究的治疗观察时间较短，尚不明确继续用药对患者血脂及动脉粥样硬化斑块的远期影响，因此，对其治疗机制的研究还有待扩大样本量，延长观察时间以进一步深入探讨。但现有证据表明他汀类药物、抗血小板药物和降压药物共同构成缺血性卒中及短暂性脑缺血发作预防的“三大药物”［15］。阿托伐他汀是防治急性脑梗死的确切有效药物，值得临床应用推广。

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