128例严重脓毒症患儿院内死亡预后评估方程的建立与评价

向国艳，王玉中

（漯河医学高等专科学校儿科教研室，河南漯河462002）

严重脓毒症（severe sepsis）又称严重败血症，在儿童中具有较高的发病率和病死率，严重威胁患儿的生命［1－3］。建立客观量化的预后评估方程有助于临床医生对患有严重脓毒症的儿童进行预后评估。本研究前瞻性纳入128例严重脓毒症患儿，通过Cox比例风险回归建立儿童严重脓毒症院内死亡预后评估方程，旨在发现影响预后的高危因素以改善疾病转归。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年2月至2010年10月漯河医学高等专科学校第三附属医院儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）收治的严重脓毒症患儿128例，其中，男71例，女57例；年龄1周至15岁；住院时间为3～73d；均符合国际儿科脓毒症联席会议制定的诊断标准［4］；患儿住院期间治疗方案参考文献［5］，根据其病原菌的血培养结果应用敏感抗生素，同时积极治疗原发病和并发症，维持水、电解质及酸碱平衡，部分患儿予静脉输注丙种球蛋白支持治疗。

1.2 循证指标 检索美国国家医学图书馆（http：／／www／ncbi.nlm.nih.gov／Pubmed）、中国知网（http：／／www.cnki.net／）及循证医学网（http：／／www.ebm.org.cn／），确定以下观察指标：年龄、性别、体温、血压、血清清蛋白（serum albumin，SALB）、血小板计数（platelet count，PLT）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、高敏C反应蛋白、血清电解质、血脂、空腹血糖、病原菌、机械通气时间、小儿危重病例评分（pediatric critical illness score，PCIS）［6］以及是否存在脓毒性休克［7］、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［8］，是否应用增强免疫剂与抗生素及其种类、使用剂量和时间等。

1.3 生存指标 以死亡或出院为截尾，患儿死亡为终点事件，患儿确诊为严重脓毒症至其死亡的天数为生存时间。将本资料中56例院内病死患儿作为病死组，72例生存患儿为生存组。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析，因不是所有计量资料都与生存呈线性相关，因此，将计量资料转化为计数资料，组间比较采用χ2检验，单因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。将P＜0.05的因素进行多元Cox比例风险回归，建立死亡预后评估方程。采用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线评价该方程的诊断能力。

2 结 果

2.1 单因素分析 病死组与生存组比较，在纳入的所有指标中有统计学意义的是：年龄、SALB、PLT、WBC、病原菌、机械通气时间、PCIS、脓毒性休克及MODS。见表1。

2.2 Cox比例风险回归与死亡预后评估方程 将单因素分析中有统计学意义的9个指标进行多元Cox比例风险回归分析，有统计学意义的协变量是年龄［风险比（hazard ratio，HR）为0.281，95%可信区间（confidence interval，CI）为0.122～0.643；PCIS（HR 为0.222，95%CI为0.099～0.499）；MODS（HR为3.110，95%CI为1.408～6.869），见表2。根据回归系数建立t时 刻 死亡预后评 估 方 程：h（t｜X）／h0（t）＝Exp（－1.271年龄－1.506PCIS＋1.135MODS）］。

2.3 方程及独立因素预测死亡的试验性评价 以患者生存状态作为金标准，以死亡预后评估方程及方程中的3个因素（年龄、PCIS及 MODS）作为判别指标进行ROC曲线分析，ROC曲线下面积从大到小依次是方程、PCIS、MODS及年龄，与随机面积0.5比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表3、图1。当敏感性与特异性之和最大时切割，各因素指标判断死亡的敏感性、特异性及一致率见表4。

表1 128例严重脓毒症患儿病死组与生存组纳入指标的单因素比较

表2 128例严重脓毒症患儿死亡因素的Cox比例风险回归

表3 方程及独立因素预测严重脓毒血症患儿死亡的ROC曲线下面积

表4 方程及独立因素预测死亡的试验性评价

图1 方程及独立因素预测严重脓毒血症患儿死亡的ROC曲线

3 讨 论

由于严重脓毒症所致的感染难以局限，细菌及其毒素可直接侵及全身组织、器官而造成组织、细胞内氧的运输和利用障碍，损害常累及心血管、肺、肾脏、神经、胃肠道、免疫和血液系统而发生MODS，表现为心率、呼吸加快，血压、氧合指数下降，代谢性酸中毒，少尿及意识改变等［9－10］。MODS呈序惯性，顺序出现2个或2个以上器官功能不全，多器官衰竭相互影响，进一步加重病情，患者病死率与衰竭器官数正相关。本资料显示MODS患儿死亡的风险是无 MODS患儿的3．110倍（95%CI：1．408～6．869）。婴、幼儿机体免疫功能低下，抗感染力差，易发生严重感染而致器官衰竭，常在24～48h内相继发生多个器官衰竭，而且患儿越小，语言表达能力越差，使症状更具隐蔽性，导致其病死率高。本资料显示患儿年龄每降低1个级别，死亡的危险性增加3．56倍（1／0．281）。刘娟和钱素云［1］进行的多元Logistic回归显示，PCIS是保护因素［OR＝0．892（95%CI）］。本研究将PCIS分为3个有序级别（≤70分、＞70～80分、＞80分），Cox比例回归显示，在校正了其他因素的影响后PCIS每下降1个级别，死亡的风险增加4．51倍（1／0．222），这一结果支持杨燕文等［11］的相关研究。PCIS客观、简便，是目前国内应用广泛的危重患儿病情评估方法［12－13］，它能客观、准确地评价患儿不同时间的危重程度，成为不同医师掌握患儿病情及其进展的共同标准，从而有利于指导治疗和判定预后。ROC曲线分析显示，与随机面积0．5比较，PCIS、MODS及年龄3个因素评估院内死亡的ROC曲线均有统计学意义（P＜0．01），但三者的ROC曲线下面积均小于死亡预后评估方程，因此，综合考虑以上3个指标将增加严重脓毒症患儿预后评估的准确性。

本研究两组患儿的SALB、PLT、WBC、病原菌、机械通气时间及脓毒性休克的单因素分析显示差异有统计学意义，而其多因素Cox比例回归未能入选，但这并不表示这些因素对预后的判断无实际价值。由于样本量少及高度共线均可能是其未能入选的原因，因此，这些因素对预后评估的价值还需进一步研究。

综上所述，年龄、PCIS和MODS是严重脓毒症患儿预后的独立相关因素，以此建立的患儿死亡预后评估方程可对严重脓毒症预后作出初步评估。但也应该认识到，严重脓毒症病情凶险，有许多影响预后的不可测因素［14－15］，随着医学诊疗水平的发展，新的因素将会纳入研究。

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