全电视辅助胸腔镜外科手术与电视胸腔镜辅助小切口开胸手术临床疗效的比较研究

郑轶峰，姜建青，杨 列，俞永康，李 卫，郑秀山

（中国人民解放军成都军区总医院心胸外科，成都610083）

与传统开胸手术相比，电视辅助胸腔镜外科手术（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）的微创优势已得到证实，其安全性和长期疗效肯定［1－3］。但是在VATS开展初期，此类手术的高风险是不容回避的，处理不当对患者和术者都会造成重大的影响。如何在保证手术安全和肿瘤彻底切除的前提下，开展全 VATS（complete VATS，c－VATS），如何缩短学习曲线，却没有定论。从2010年3月至2011年8月，本科完成了开展该手术以来的最初的60例c－VATS，同期完成的电视胸腔镜辅助小切口开胸手术（video－assisted mini－thoracotomy，VAMT）48例。为了总结c－VATS开展的经验，本文对这两组患者围手术期的相关临床指标进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2011年8月本科完成的最初的60例c－VATS及同期完成的48例VAMT进行研究，将前者作为c－VATS组，入组标准为：（1）全部手术操作均通过电视视频完成，未经切口直视；（2）以胸腔镜器械为主，允许部分使用传统器械，但不撑开肋骨；将后者作为VAMT组，入组标准为：（1）使用胸腔镜或传统手术器械，直视和镜下操作相结合，部分手术操作允许通过切口直视完成；（2）辅助切口长约6～12cm，保留胸壁肌肉，允许撑开肋间约4～6cm宽，不切断肋骨。所有患者术前均行纤维支气管镜、胸部增强CT、腹部超声和肺功能检查；肺癌患者及其他未明确诊断的肺部占位病变患者行骨扫描、头颅CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查；部分患者行正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）检查，60岁以上常规行心脏彩色多普勒超声检查。全部手术均为解剖性的肺叶切除，肺癌患者常规进行系统性淋巴结清扫。两组患者在年龄、性别、病变的性质、部位、类型和大小等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。临床资料的比较见表1。

1.2 手术方式 两组患者均采用双腔气管插管行全身麻醉，健侧卧位，单肺通气。于腋中线第7肋间作长约1.5cm的切口作为观察孔，置入30°胸腔镜进行镜下探查。（1）c－VATS组：经初步探查确定行c－VATS后，于腋前线第4、5肋间作长约2.0～4.0cm的切口作为主操作孔，肩胛下角线第8、9肋间作长约2.0～3.0cm的切口作为副操作孔进行手术。若患者肺裂发育好，采用传统肺叶切除顺序处理肺门（肺裂－肺动脉－肺静脉－支气管）；若患者肺裂发育不全，则采用单向式肺叶切除［4］。在内镜下，用直线切割缝合器分别处理肺静脉、肺动脉、支气管及发育不全的肺裂。切除的肺叶放入用手套自制的标本袋中经主操作孔取出，肺癌患者在镜下系统性清扫区域淋巴结。（2）VAMT组：经初步探查确定行VAMT后，于腋前线第4、5肋间作长约6.0～12.0cm的切口，沿肌纤维方向劈开前锯肌，完整保留背阔肌。切开肋间进入胸腔后放入切口保护套，或撑开肋间隙4.0～6.0cm，通过切口直视，在内镜下，用直线切割缝合器或结扎缝合的方法分别处理肺静脉、肺动脉、支气管及发育不全的肺裂，外周部位粘连的分离和淋巴结的清扫等操作通过视频完成。

表1 c－VATS组和VAMT组患者临床资料的比较

表2 c－VATS组和VAMT组围手术期临床指标对比 （ ±s）

表2 c－VATS组和VAMT组围手术期临床指标对比 （ ±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）肺癌淋巴结清扫数目（n）ICU住院时间（d）术后胸腔引流管保留时间（d）术后镇痛时间（d）术后住院时间（d）c－VATS组 161.0±44.6 310.6±194.4 13.4±3.8 1.0±0.8 4.6±2.2 3.8±1.1 7.73±3.10 VAMT 组 142.7±37.2 386.5±141.5 11.7±14.2 2.1±1.0 5.1±2.6 5.2±1.4 9.21±3.62 P 0.436 0.374 0.091 0.002 0.086 0.041 0.029

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量数据用±s表示，计数资料用χ2检验，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后均痊愈出院，无围手术期死亡。c－VATS组有1例并发右侧声带麻痹；VAMT组有1例并发术后出血，再次手术后出血停止，其余患者无严重并发症。c－VATS组与VAMT组比较，在手术时间、术中出血量、肺癌淋巴结清扫数目以及术后胸腔引流管保留时间等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），而c－VATS组患者的ICU 住院时间、术后镇痛时间和术后住院时间明显少于VAMT组患者（P＜0.05）。见表2。在VAMT组中，胸腔镜探查后即行VAMT肺叶切除者37例，由拟行c－VATS而术中转为VAMT者11例。中转原因中，肿瘤学因素有6例，淋巴结干扰3例，术中出血2例。

3 讨 论

VATS于上世纪90年代应用于临床，2006年版美国国立综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐将VATS作为早期非小细胞肺癌的标准治疗方式［5－7］。但是，由于c－VATS风险高、难度大、学习曲线长，即使在北美，也仅有20%的医学中心能够开展［8］。国内医疗技术发展不平衡，c－VATS的开展仅限于少数医院，其余所谓的VATS，大多数是各种类型的VAMT。

在完成学习曲线之前，c－VATS对患者及术者具有极高的风险性。为了降低风险，有学者提出在开展VATS的过程中，应用前外切口，在电视胸腔镜辅助下，逐渐缩短切口长度和肋间的宽度来适应和掌握这项技术［9］。本科从2010年3月开展VATS以来，采用对所有患者常规胸腔镜探查后再确定手术方式的措施，在保证手术安全和肿瘤彻底切除的前提下，合理把握c－VATS的手术指征和中转VAMT的时机，截止2011年8月，共完成肺叶切除手术124例，其中c－VATS 60例，VAMT 48例，传统开胸16例。在肺手术量偏小的情况下，c－VATS占同期全部肺叶切除的48.4%（60／124）。

手术量是影响c－VATS学习曲线的重要因素之一，文献多认为完成50例的手术量是必要的［10－11］。本科在50例手术量完成前的30例c－VATS同期，有7例拟行c－VATS的患者中转为VAMT，完成后的30例c－VATS同期，有4例拟行c－VATS的患者中转为VAMT，最后10例c－VATS同期，无1例中转。上述情况表明，本科在完成30～50例c－VATS后，技术后趋于稳定，学习曲线基本完成。

与VAMT组比较，本研究结果显示c－VATS组在手术时间、术中出血量、肺癌淋巴结清扫数目以及术后胸腔引流管保留时间等方面均无显著差异；但是在ICU住院时间、术后镇痛时间和术后住院时间等方面，c－VATS组有明显优势，这表明c－VATS术后疼痛更轻，恢复更快。考虑到纳入本研究的c－VATS为本科完成的最初的60例手术，随着手术量的增加和手术流程的优化，c－VATS在手术时间和术中出血量方面将会得到明显改善。

作者的体会是：（1）对所有患者进行胸腔镜探查可明确病变范围，调整手术方案，如对胸膜种植转移或肿瘤局部侵犯明显而不能切除者，可避免开胸手术；对术前认为不适合胸腔镜手术而探查认为可行的患者，可获得手术机会。（2）与c－VATS比较，尽管VAMT的创伤有所增加，但是对于不适合c－VATS的部分患者，特别是中央型病变者，采用VAMT可使患者获益。研究表明，VAMT与传统开胸手术相比，尽管二者远期生存率无明显差别，但前者对患者的创伤明显降低［12－13］。（3）c－VATS中转为VAMT并不表示胸腔镜手术的失败，而是出于手术安全和彻底切除病变的需要。本研究VAMT组中，中转VAMT的患者术后恢复良好，与按计划行VAMT者相比，未明显增加创伤，与相关文献报道类似［14］。（4）在VAMT中，肺门部病变可通过小切口在直视下安全处理，而周边部位的操作和纵隔淋巴结的清扫仍需通过视频完成，这可使操作者获得更多的练习机会，缩短学习曲线［15］。

综上所述，与VAMT相比，c－VATS的术后疼痛更轻，恢复更快。在c－VATS开展初期，对所有患者都进行胸腔镜探查，在c－VATS中合理掌握中转VAMT的指征，经过一段时间的训练，有可能在肺手术总量不大的医疗机构较为安全地掌握和开展c－VATS。

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