午夜血清皮质醇对库欣综合征诊断价值的评价

高 明， 邹效漫， 谷伟军， 吕朝晖， 王先令， 杜 锦， 杨国庆， 金 楠， 巴建明， 母义明，陆菊明， 窦京涛

(解放军总医院内分泌科， 北京 100853;*通讯作者，E-mail:romancyz@163.com;#共同通讯作者，E-mail:jingtaodou@sohu.com)

库欣综合征(Cushing’s syndrome，CS)诊断分为两步:第一，对临床上怀疑库欣综合征的患者进行定性诊断;第二，对明确库欣综合征的患者进行病因分类。然而库欣综合征的临床表现和生化异常也可见于抑郁症、慢性酒精中毒、2型糖尿病、单纯性肥胖［1］、以及多囊卵巢综合征［2］等疾病，这些通称为假库欣状态(pseudo-Cushing’s state，PCS)。如何将库欣综合征从假库欣状态中鉴别出来是临床医生面临的一大挑战。如不能及早地诊断及控制皮质醇水平将会增加罹患其他代谢疾病的风险，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。国外指南推荐午夜唾液皮质醇作为诊断库欣综合征的一线筛查试验［3，4］，并已在临床中广泛使用。国内仅少数几家医院研究午夜唾液皮质醇［5］，而通常采用午夜血清皮质醇对库欣综合征进行筛查。午夜血清皮质醇对库欣综合征的诊断也有较高价值，不论是对成人还是儿童［6］，目前对于午夜血清皮质醇的切点取值尚未达成一致性结论。为此，本研究将库欣综合征与假库欣状态两组患者8:00，16:00，00:00血清皮质醇进行对比分析，应用ROC曲线评价午夜血清皮质醇对库欣综合征的诊断价值，并找出敏感性和特异性均较高的诊断切点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集解放军总医院内分泌科1991-2011年因库欣综合征和假库欣状态住院患者的临床资料。库欣综合征组，共285例，经病史查体、实验室、影像学检查及术后病理明确诊断，病因包括库欣病、肾上腺皮质腺瘤、异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征、肾上腺皮质癌、异位肾上腺皮质腺瘤、非ACTH依赖性双侧肾上腺大结节增生、原发性色素性结节性肾上腺增生不良;假库欣状态组，共146例，为同期怀疑库欣综合征、高血压原因待查、肥胖原因待查或闭经原因待查而住院的患者，经临床表现和库欣综合征相关检查排除库欣综合征，最终诊断包括单纯性肥胖、原发性高血压、多囊卵巢综合征、血糖调节受损、高胰岛素血症、继发性闭经等。

1.2 研究方法 本研究为回顾性研究。所有患者入院后进行内分泌激素水平评估，数据由解放军总医院内分泌科实验室提供。所有检查均在避免饮酒、饥饿、过度饱食、劳累、创伤、精神刺激及口服影响检测结果的药物的情况下进行。

1.2.1 皮质醇昼夜节律检测 患者入院后第2日早晨8点(8:00)、下午4点(16:00)和午夜0点(00:00)分别抽血检测血清皮质醇水平。所有患者晚上9点后禁食卧床，直至第2日早晨8点抽血结束。告知患者抽血前2 h避免活动。

1.2.2 皮质醇测定方法 1991-2011年解放军总医院内分泌科实验室先后采用放射免疫分析法(RIA)和化学发光法检测血清皮质醇，两种检测方法的正常参考范围略有不同，但其效能相似［3］。

1.2.3 指标评价 通过Kappa值计算、ROC曲线下面积比较及Youden指数计算判断最佳诊断指标和诊断切点。Kappa值越大表明一致性越好，一般认为Kappa值大于0.8，两诊断指标的一致性高。本研究中各指标ROC曲线下面积(AUC)反映该指标鉴别库欣综合征与假库欣状态的诊断价值，曲线下面积越大则诊断准确性越好，曲线下面积大于0.9统计学上认为诊断准确性高。Youden指数=敏感性+特异性-1，可将最大Youden指数对应的切点视为最佳诊断切点。

1.3 统计学分析 数据分析软件采用SPSS17.0，对患者病史资料进行分类及数据处理，计量资料以±s表示，计数资料以构成比表示，构成比之间比较采用χ2检验。用Kappa检验比较3个不同时间点血清皮质醇诊断库欣综合征的结果与病理结果的一致性，用ROC曲线分析方法比较3个时间点血清皮质醇的诊断效能，通过计算Youden指数找出敏感性和特异性均高的切点值。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 库欣综合征患者与假库欣状态患者病因 285例库欣综合征患者其中库欣病154例(54.0%)，肾上腺皮质腺瘤96例(33.7%)，非ACTH依赖性双侧肾上腺大结节增生16例(5.6%)，异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征14例(4.9%)，肾上腺皮质癌3例(1.05%)，异位肾上腺皮质腺瘤 1例(0.35%)，原发性色素性结节性肾上腺增生不良1例(0.35%)。临床怀疑库欣综合征后经试验检查排除的假库欣状态患者的临床诊断包括单纯性肥胖、原发性高血压、多囊卵巢综合征、血糖调节受损、高胰岛素血症、继发性闭经等。

2.2 3个时间点血清皮质醇诊断结果与病理结果的一致性比较 8:00血清皮质醇与病理结果的Kappa值0.67;16:00血清皮质醇与病理结果的Kappa值0.815;00:00血清皮质醇与病理结果的Kappa值0.881，两者的一致性最好(见表1)。

2.3 不同时间点血清皮质醇ROC曲线下面积比较以病理结果为金标准，比较8:00，16:00，00:00血皮质醇曲线下面积(见图1)。8:00皮质醇曲线下面积为0.904(95%CI=0.864-0.943，SE=0.2)，16:00 皮质醇曲线下面积为0.930(95%CI=0.898-0.961，SE=0.16)，00:00 皮质醇曲线下面积为0.984(95%CI=0.970-0.997，SE=0.007)。

2.4 各时间点血清皮质醇诊断价值 将Youden指数最大(即敏感性与特异性之和最大)的切点视为最佳诊断切点，8:00血清皮质醇(F8)最佳诊断切点为502 nmol/L，16:00血清皮质醇(F16)最佳诊断切点为505.6 nmol/L，00:00血清皮质醇(F0)最佳诊断切点为249 nmo/L(见表2)。以研究所得切点作为诊断标准，评价8:00，16:00，00:00血清皮质醇对库欣综合征的诊断价值，其敏感性分别为82.6%，88.7%和96.2%;特异性分别为88.2%，97.7% 和91.6%;诊断准确率分别为84.5%，91.5% 和94.5%。

表1 8:00，16:00，00:00血清皮质醇与病理结果的一致性比较Tab 1 Comparison of diagnostic concordance of serum cortisol with histopathology at 8:00，16:00，00:00

2.5 库欣综合征与假库欣状态两组患者血清皮质醇昼夜节律 从图2中可见，库欣综合征患者3个不同时间点血清皮质醇的分布情况类似，无明显差异，提示库欣综合征患者血清皮质醇昼夜节律消失。而假库欣状态患者随着早晚时间的推移血清皮质醇整体分布有下降趋势，提示假库欣状态患者血清皮质醇尚保留有一定的昼夜节律。

图1 8:00，16:00，00:00 血皮质醇(F8，F16，F0)鉴别库欣综合征与假库欣状态的ROC曲线Fig 1 ROC curves of serum cortisol levels at 8:00，16:00，00:00(F8，F16，F0)as criteria for diagnosis of Cushing’s syndrome，respectively

表2 不同间点血清皮质醇在临床怀疑库欣综合征患者中的诊断价值Tab 2 Diagnostic performance of serum cortisol at different time points in the differential diagnosis of Cushing’s syndrome

图2 库欣综合征(CS)与假库欣状态(PCS)两组人群8:00、16:00、00:00 血清皮质醇分布Fig 2 Distribution of serum cortisol levels in patients with Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s state at 8:00，16:00，00:00

3 讨论

在正常人体内，皮质醇呈脉冲式分泌，且具有昼夜节律，即在早上6:00-8:00血清皮质醇水平达到高峰而在正常睡眠的前半期最低。皮质醇水平升高及昼夜分泌节律异常是库欣综合征的重要诊断依据之一。美国及欧洲内分泌协会指南［3，4］都将午夜血清皮质醇被作为库欣综合征的二线筛查试验，国内外多项研究亦报道午夜血清皮质醇较尿游离皮质醇(UFC)、尿17羟皮质类固醇(17OHCS)以及其他时间点血清皮质醇的诊断准确性高［7，8］。但是不同地区、不同试验试剂、病人夜间的不同状态、不同对照人群的选择［8］对激素切点取值均有重要影响。我院试验条件下激素水平的诊断效能如何，切点取值为多少合适，尚未有相关研究报道。本研究采用大量的病例样本及科学的统计方法，旨在评价住院患者基础状态下血清皮质醇对库欣综合征的诊断效能，为库欣综合征的诊治思路提供依据。

一般认为，在8:00、16:00、00:00各时间点的血清皮质醇水平中，00:00血清皮质醇对库欣综合征的诊断价值最高，而8:00血清皮质醇的诊断作用有限，如根据北京协和医院的资料，库欣综合征患者中只有半数8:00血清皮质醇水平升高［9］。本研究比较3个不同时间点血皮质醇曲线下面积，得到各点血皮质醇对库欣综合征诊断的固有效能，该效能不受切点取值的影响［10］。8:00，16:00，00:00 血皮质醇ROC曲线下面积逐渐增大，以午夜血清皮质醇曲线下面积最大，诊断价值最高。这与国外指南推荐的筛查试验相一致。

本研究以病理诊断结果为金标准，通过Kappa值计算得知对于库欣综合征的诊断，00:00、16:00皮质醇与病理结果一致性好，8:00皮质醇与病理结果一致性相对较差。查阅相关文献后分析原因如下，国外血清皮质醇测定是在患者入院48 h后进行［8］，我院患者入院第2日早晨即抽血测定8:00皮质醇，该时间段尚不能完全排除应激因素对皮质醇测定的影响。而16:00和00:00血皮质醇测定在8:00之后，患者对医疗环境已较为熟悉，应激因素的影响相对较小。因而00:00、16:00皮质醇与病理结果一致性好，而8:00皮质醇与病理结果一致性较差。

国内外对午夜血清皮质醇界值的确定也一直存在争议。1995年，Orth［11］认为，午夜血清皮质醇高于207 nmol/L提示库欣综合征，而低于138 nmol/L可排除库欣综合征;近年不少研究者认为［12，13］，以207 nmol/L作为午夜血清皮质醇切点对库欣综合征诊断的敏感性和特异性均大于96%，而以138 nmol/L或50 nmol/L为切点敏感性可达100%，但特异性仅为20.2%。本研究通过ROC曲线分析，将Youden指数最高(即敏感性与特异性之和最大)的值作为最佳切点。根据所得切点对临床上怀疑库欣综合征的住院患者进行诊断，得到如下结果:8:00，16:00，00:00血清皮质醇诊断库欣综合征的最佳切点分别为502 nmol/L，505.6 nmol/L，249 nom/L;敏感性分别为82.6%，88.7%，96.2%;特异性分别为88.2%，97.7%，91.6%。00:00 皮质醇的敏感性最高，该结果与既往报道相一致;另一方面，16:00皮质醇的特异性最高，提示若16:00皮质醇水平升高，库欣综合征的可能性较大。将3个不同时间点的诊断结果与病理诊断相比较，00:00皮质醇的诊断准确率最高，为94.5%;其次为16:00皮质醇，准确率为91.5%;08:00皮质醇准确率较低，为84.5%。故午夜血清皮质醇对库欣综合征的诊断价值最大。

综上所述，我们的研究结果显示午夜血清皮质醇对库欣综合征具有较高诊断价值;综合试验敏感性与特异性，在我院试验条件下以249 nmol/L作为午夜血清皮质醇的诊断切点。

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