亚低温治疗对新生儿缺氧缺血性脑病血清MMP－9水平的影响

郝 珉 李好兰 宋 文 任泽东 郝荣真

（山东省枣庄市立医院儿科，枣庄277100）

新生儿缺氧缺血性脑病 （HIE）是指在围产期窒息导致的脑缺氧缺血性损害，部分病例可留有癫痫、脑性瘫痪等不同程度神经系统后遗症，是危害儿童健康的重要疾病。其发病机制非常复杂，其中基质金属蛋白酶（MMPs），尤其是MMP－9直接参与缺血性脑损伤。亚低温治疗可以降低新生儿HIE的病死率和18月时严重伤残的发生率，已得到了循证医学的支持［1］。本研究通过观察选择性头部亚低温疗法对缺氧缺血性脑病新生儿血清MMP－9水平的影响，探讨其治疗HIE的可能机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2011年12月在本市三家医院NICU收治的足月窒息患儿。根据其临床表现，对照足月HIE诊断标准，确诊为中重度HIE患儿共40例。随机分为选择性头部亚低温治疗组 （简称亚低温组）和常规治疗对照组 （简称常规组）各20例，并随机选取20例正常足月新生儿做为对照组 （简称正常组）。亚低温组患儿家长经沟通，均同意接受亚低温治疗，并签署特殊治疗知情同意书。正常组男11例，女9例；胎龄（39.27±1.93）周；出生体重 （3.21±0.15）kg。常规组男10例，女10例；中度HIE13例，重度HIE7例；胎龄 （39.31±1.87）周；出生体重 （3.30±0.18）kg。亚低温组男10例，女10例；中度HIE14例，重度HIE8例；胎龄 （39.26±1.87）周；出生体重 （3.26±0.17）kg。三组新生儿性别、胎龄、出生体重及两组HIE病情严重程度均无显著差异 （P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组HIE患儿均给予控制惊厥、治疗脑水肿、维持良好的通气功能、维持脑和全身良好的血液灌注、维持血糖在正常高值等支持治疗。亚低温组在常规治疗同时，于出生6小时内行选择性头部亚低温治疗。选用HGT－200半导体降温仪，机温控制在4～10℃，降温帽控制在33～34℃，维持鼻咽部温度 （34.0±0.5）℃，肛温 （35.5±0.5）℃，持续72小时。停用亚低温后自然复温，6小时后温度未恢复36℃以上者予远红外辐射复温［2］。

1.3 检测方法 所有研究对象经患儿家长同意，于生后第一天、第三天、第七天各取股静脉血3ml，分离血清后置－20℃冰箱保存待测。采用ELISA法检测MMP－9的水平。试剂盒购自南京建成试剂公司美国PDL进口分装公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4 护理配合 中重度缺血缺氧性脑病患儿吸吮能力差，应该尽早给予合理的喂养护理。可采用鼻饲管喂养或从胃管持续点滴，同时应严密观察患儿的面色、呼吸、有无呕吐，防止窒息的发生。医护人员应认真记录患儿的吸吮情况及每天的出入量，为治疗提供有效依据。保持新生儿脐部和臀部等部位皮肤的干燥清洁，并加强口腔护理。密切关注患儿的意识、呼吸、瞳孔和肌张力等变化状况，若患儿出现尖叫、兴奋、斜视等症状，应严密注意其有无抽搐的先兆，并及时给予抗惊厥治疗。严密观察新生儿的各项生命指标变化，预防颅内压增高和脑水肿等并发症的产生［3］。

1.5 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行统计学分析。结果用均数±标准差 （χ±S）表示，两样本均数比较采用t检验，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

2.1 正常组和常规组血清MMP－9的比较 常规组血清MMP－9水平均较正常组显著升高（P＜0.01）。且常规组血清MMP－9水平有3天到达高峰后下降的趋势。见表1。

2.2 常规组和亚低温组血清MMP－9的比较 亚低温组血清MMP－9水平均较常规组显著降低（P＜0.05）。见表1。

表1 三组血清MMP－9水平比较 ±S）

表1 三组血清MMP－9水平比较 ±S）

注：t1为正常组和常规组的比较，t2为常规组和亚低温组的比较。＊＊为P＜0.01，＊为P＜0.05。

20 30.14±4.87 30.23±4.92 30.24±4.91常规组 20 36.47±5.58 40.51±6.01 35.87±5.36亚低温组 20 32.21±5.04 36.23±5.37 32.14±4.94 t1 3.82＊＊ 5.92＊＊ 3.46＊＊t2 2.53＊ 2.37＊ 2.29例数 第一天 第三天 第七天正常组＊

3 讨论

新生儿缺氧缺血性脑病 （HIE）是围产期窒息引起的。窒息导致的脑血流和供氧的减少启动了有害的生化级联反应，如缺氧抑制正常的葡萄糖氧化磷酸化，使无效的葡萄糖无氧酵解增加，导致细胞内ATP迅速耗竭，乳酸堆积，细胞膜去极化，兴奋性神经递质释放以及细胞内Na＋、Ca2＋、水、氧自由基、游离脂肪酸的堆积，从而导致神经细胞毒性水肿和死亡。同时缺血性脑损伤可导致血脑屏障结构的完整性破坏和通透性增加，造成严重的神经损伤。脑缺血早期即出现的细胞因子和黏附分子的表达，促发了炎症级联反应，导致白细胞活化，这是血脑屏障损伤的基础。脑组织中的胶质细胞、小胶质细胞、毛细血管内皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等多种细胞可产生MMPs。MMPs是一组能降解所有细胞外基质成分 （ECM）的蛋白水解酶家族，需要Ca2＋存在以维持稳定。在体内存在着其内源性抑制剂TIMPs。MMP－9前体与TIMPs以非共价键形式形成1∶1复合物，抑制了 MMP－9的激活。正常状态下，MMP－9与TIMPs保持平衡。脑缺血后MMP－9增加，平衡状态被破坏［4－7］。MMP－9通过氧自由基等炎性介质的激活，降解脑血管基底膜上的关键蛋白，如Ⅳ型胶原、层黏连蛋白和纤黏连蛋白等，导致血脑屏障完整性的破坏，通透性增加，造成了血管源性脑水肿及二次损伤，并有助于活化白细胞的迁移，加重缺血部位的炎症反应［8－9］。本研究中常规组第一天、第三天、第七天血清MMP－9水平均较正常组显著升高 （P＜0.01），且常规组血清MMP－9水平有3天到达高峰后下降的趋势。研究结果支持 MMP－9参与脑损伤及血管源性脑水肿［4－7］。

亚低温治疗可抑制缺氧缺血性脑损伤后的许多生化级联反应，如：（1）降低脑细胞代谢，减少细胞毒素堆积。亚低温治疗降低了脑细胞中葡萄糖和氧的代谢速率，减少了缺血期间ATP的消耗和乳酸堆积，阻断或延迟继发性能量衰竭的发生，从而进一步降低细胞毒素 （如兴奋性神经递质、Ca2＋、氧自由基、一氧化氮、炎性介质等）在脑细胞内的大量堆积，起到减轻脑细胞毒性水肿、减轻细胞死亡的作用。（2）减少脑细胞凋亡：亚低温治疗通过抑制p53、Bcl－2、Bax以及天冬氨酸蛋白酶等凋亡相关基因的表达，减少脑细胞凋亡。（3）其他作用：亚低温治疗还可以改变脑缺血后脑组织各种酶的活性，减轻缺血性脑细胞损伤；保护血脑屏障，减轻脑水肿；减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复；减轻弥漫性轴索损伤；调节损伤后钙调蛋白激酶Ⅱ和蛋白激酶的活性，促进缺血再灌注后期蛋白质的合成［10－11］。本研究中经亚低温治疗，患儿第一天、第三天、第七天血清MMP－9水平均较常规治疗组显著降低 （P＜0.05）。说明亚低温治疗可以有效抑制血清MMP－9水平，达到保护血脑屏障，减轻脑水肿及二次损伤的目的。其机制可能为亚低温治疗降低了MMP－9激活所需的氧自由基、维持稳定所需的Ca2＋及其他炎性介质。

总之，血清MMP－9在新生儿缺氧缺血性脑病脑损伤中发挥着重要作用。亚低温治疗可以通过抑制MMP－9及其他生化级联反应来减轻患儿的脑损伤。

［1］卫生部新生儿疾病重点实验室、复旦大学附属儿科医院、《中国循证儿科杂志》编辑部、GRADE工作组中国中心.足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南（2011标准版）［S］.中国循证儿科杂志，2011，6（5）：327－335.

［2］卫生部新生儿疾病重点实验室、复旦大学附属儿科医院.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案（2011）［S］.中国循证儿科杂志，2011，6（5）：337－339.

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