宫颈高危型HPV感染的症状体征特点和中医证型分布＊

马秀丽，薛晓鸥，徐 垲，李 施，刘 洁，谢 伟

(北京中医药大学东直门医院妇科，北京 100700)

自从1992年世界卫生组织(WHO)宣布人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宫颈发生癌变的首要因素以来，越来越多的学者开始关注和重视宫颈HPV感染，尤其是高危病毒亚型。高危型病毒感染宫颈后症状体征特点怎样，中医辨证如何，目前报道较少。本文对此进行总结分析，以期为中医药治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集东直门医院2006年10月至2011年6月的宫颈高危型HPV阳性者共122例，其中病理宫颈炎组29例，CINI组 28例，CINII组 25例，CINIII组25例，宫颈癌组15例。

1.2 诊断标准

1.2.1 HPV感染诊断标准 取宫颈脱落细胞，用标准第2代杂交捕获试验方法(HC一Ⅱ)检测16、18等13种亚型的高危型人乳头瘤病毒，结果≥lRLU/CO为阳性 。

1.2.2 分组标准 依据阴道镜下宫颈活检标本和手术切除标本的病理组织学诊断分为宫颈炎症组、CINI组、CINII组、CINIII组和宫颈癌组，合并 2种以上级别病理诊断者以级别重者为准。为统计方便将炎症组和CINI组合称为低级病变组，后三者合称为高级病变组。

1.2.3 中医诊断辨证标准 宫颈HPV感染目前无中医对应诊断标准，根据临床主症参照张玉珍主编《中医妇科学》带下病、经断复来等章节和1997年《中医临床诊疗术语国家标准(证候部分)》，并结合相关中医古籍和临床实际，对病例分别辨病辨证。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②宫颈疾病为第一诊断;③记载中医辨证证据的病例。

1.4 排除标准

①资料记录不完整的病例;②合并其他妇产科、内外科相关疾病且不能排除临床症状与其相关关系的病例;③缺乏病理诊断无法明确病变程度病例。

1.5 研究方法

回顾查询整理既往住院病历同时收集门诊就诊病例，详细采集就诊信息，记录各项妇产科常见的主要症状、体征和相应兼症，同时按照中医理论辨病辨证结合分析制定证型，所有资料形成数据，输入EXCEL表格，应用SPSS17.0统计软件，分别采用描述性统计，χ2检验、等级资料非参数检验进行数据统计。检验标准P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 122例宫颈高危型HPV感染者症状情况

表1显示，122例患者有临床症状者99例，体检发现异常而无临床症状者23例。99例有症状者按照症状出现频率依次为白带异常占57.38%(70/122)，性交出血占21.32%(26/122)，非经期异常流血及腰痛均占 19.67%(24/122)，腹痛 13.11%(16/122)，尿频 4.10%(5/122)。无症状者占18.85%。进一步分析可见，白带异常、性交出血、腰痛、腹痛等4类症状在低级病变组和高级病变组出现频率差异无统计学意义(P＞0.05)，而异常流血在高级病变组更易出现(χ2=9.391，P=0.001)。另外，对于无症状者，低级病变组明显多于高级病变组(χ2=11.326，P=0.001)。综上说明在病毒感染早期无症状者较多，随着病情发展逐渐出现相应临床症状，白带异常最常见，异常流血在病情重时更易出现。

2.2 122例宫颈高危型HPV感染者体征情况

表2显示，该122例患者异常体征主要为宫颈柱状上皮异位、腺囊肿、息肉、宫颈湿疣、菜花状赘生物等。光滑宫颈共52例，柱状上皮异位共65例。该2项体征在低级病变组与高级病变组的差异有统计学意义(χ2值分别为7.993和3.813，P值分别为0.006和0.038)，而其他几项体征在2组差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明低级病变组的光滑宫颈多于高级病变组，而柱状上皮异位则反之。

2.3 宫颈高危型HPV感染与宫颈柱状上皮异位程度的关系

进一步分析该病与柱状上皮异位的关系发现，低级病变组共有柱状上皮异位25例，其中轻度8例，中度8例，重度9例;而高级病变组共有40例，轻度16例，中度15例，重度9例。运用2组等级资料非参数检验统计分析可见，宫颈柱状上皮异位的程度在2组间比较差异无统计学意义(P=0.351)。

表1 宫颈HPV感染常见症状分布情况频数(频率%)

表2 宫颈高危型HPV感染常见体征

综上所述，也就是说宫颈HPV感染在高级别病变时更易出现柱状上皮异位，但病变程度与柱状上皮异位程度无关。

2.4 宫颈高危型HPV感染者中医证型特点

本文122例病例有症状者99例，中医辨病主要见于带下病(包括赤带共 81例)、交接出血(26例)、经断复来(6例)等疾病，逐一分别辨病辨证，分析上述疾病病机共同之处在中医专家指导下分列7类中医证型:脾虚湿盛、脾肾阳虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀、湿热下注和湿热瘀毒。其中湿热下注型占40.40%，脾虚湿盛型占17.17%，湿热瘀毒型占11.11%，肝肾阴虚型占10.10%，肾虚血瘀型占9.09%，肝郁脾虚型占 7.07%，脾肾阳虚型占5.05%。各证型的分布频率经χ2检验有显著差异(χ2=61.152，P=0.000)。湿热下注证型最多，脾肾阳虚型最少。按照脏腑辨证脾系证候最多占29.29%，其次为肾系证候占24.24%，再次为肝系证候占17.17%。而且湿热下注型40例，低级病变组18例占31.58%，高级病变组22例33.85%，2组间无差异(P＞0.05)，而湿热瘀毒11例，均出现在高级病变组，说明在湿邪、热邪、毒邪为宫颈高危型HPV感染主要致病因素，涉及脾、肾、肝三脏，其中脾脏功能失常为最主要的病机。

3 讨论

HPV是一种有高度特异性的嗜上皮性病毒，分为黏膜型与皮肤型，在黏膜型中根据与宫颈癌的关系分为低危型及高危型。前者常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变，后者与高度病变和癌的发生相关［1］。有报道，健康妇女中 HPV感染率为10% ～20%，在宫颈部感染率较高占3.5% ～53%［2］。文献记载 HPV感染大多为一过性，绝大部分无症状，而本研究中 122例病例仅18.85%的感染者无症状，有症状者占81.15%。出现这种差异，考虑与病例选择偏倚有关。本研究的病例均为到医院就诊且均为高危型病毒阳性者，46.72%为宫颈出现病变入院手术的患者，非针对普通人群的流行病学的调查资料。

针对体征情况本研究发现，感染早期光滑宫颈较多，后期柱状上皮异位较多，而且有5例出现宫颈菜花状赘生物均在宫颈癌组，能够解释早期多无症状，病情进展而出现白带异常、性交出血，后期更易出现异常流血的症状变化规律。HPV感染与柱状上皮异位的关系而言，究竟是HPV病毒感染引起柱状上皮异位还是有上皮异位患者更容易受病毒感染且持续存在尚无定论。根据本研究结果分析，考虑可能为后者。因为生理性的柱状上皮异位会不可逆的被鳞状化生［3］，而在未成熟的化生过程中若受病毒感染，则阻止了组织向成熟鳞状上皮的转化，而发生异常增生甚至癌变，所以出现了我们观察到的病变，轻者光滑宫颈多，重者柱状上皮异位多，而病变又与上皮异位程度无关的现象。

本文病例中医辨病主要见于带下病(包括赤带)、交接出血、经断复来等。尽管疾病不同，但有相同相似症状，都有现代医学病毒感染的病因，故中医辨证分析并与辨病结合则发现有中医病机的共同之处。本文据此制定前述7个证型，分析发现带下病最多，脾系证候最多，与文献报道相似［4］，湿热下注证型最常见，可见湿邪、热邪和脾脏之虚在该病病因病机中的重要作用。另外还涉及到热毒、湿毒等毒邪因素。中医的“毒”概念很广，常富业、王永炎［5］等指出，毒是一种或一类致病因素，分为外毒与内毒。外毒是源于自然界的一类致病邪气，内毒多缘于邪气蕴结化变而为之，即邪气之盛而谓毒。就是说患者感受湿邪、热邪，湿瘀化热，湿热下注，加之脾肾之虚而生内湿，妇人肝气常郁滞，更乘脾土，内湿越甚，故以白带异常的带下病最为常见。疾病未得治疗，邪气未去，如《金匮要略心典》载:“邪气蕴结不解之谓毒。”如王永炎院士提出的“邪气亢盛，败坏形体即转化为毒”，湿瘀成毒，湿毒化热，蓄积日久则入血络，出现血瘀征象，故临床可见异常流血之症逐渐增多，湿热瘀毒证型均在高级病变组出现。外邪亢盛，加上病久脏腑之虚亦甚，伤及气血冲任，湿、热、毒与气血搏结，败坏形体而致宫颈癌前病变及宫颈癌。

综上我们认为，宫颈HPV感染的主要病因病机为湿、热、毒邪侵袭为致病之因，脾肾之虚、肝气之郁、气血瘀滞为病机之根本，湿热毒瘀伤及冲任为发病之关键环节。故治疗上我们应该运用中医理论，研制具有清热利湿解毒兼以活血等功效的药物，以期能更好地治疗宫颈高危型HPV感染。

［1］An HJ，Cho NH，Lee SY，et al.Correlation of cervical carcinoma and precancerous lesions with human papillomavirus(HPV)genotypes detected with the HPVDNA chip microarray method［J］.Cancer，2003，97(7):1672-1680.

［2］曹喜琴，杜海军，周 玲.人乳头瘤病毒感染的影响因素［J］.国际病毒学杂志，2006，13(4):104-107.

［3］John W.Sellors，R.Sankaranarayanan.章文华主译.宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗初学者手册［M］.北京:人民卫生出版社，2005:8-9.

［4］赵晨曦.宫颈HPV感染者中医证候分布规律的探讨［D］.广州中医药大学硕士学位论文，2008:4.

［5］常富业，王永炎，张允岭，等 .中医论毒［J］.环球中医药，2009，2(2):115-117.