脑肿瘤卒中临床诊治分析

马付勇

(鄄城县人民医院神经外科，山东 鄄城 274600)

颅内肿瘤多以慢性起病、逐渐加重的神经系统局灶症状和慢性颅内压增高的临床表现。颅内肿瘤在其生长的过程中，病情可以突然加重，多因肿瘤出血所导致，影像学表现为颅内血肿或蛛网膜下腔出血[1]，当出血量较大时，酷似"脑卒中"[2]，被称为脑肿瘤卒中。该类疾病在临床中比较常见[3]，但常常被误诊为脑卒中，从而延误病情。本文回顾分析我院47例(2008.1～2011.12)脑肿瘤卒中患者的临床资料，对其临床特点和发病机制进行分析，以提高对该病的认识和诊治水平，现报告如下。

1 资料和方法

1.1临床资料 47例患者全部是我院就诊患者，经过CT或MRI检查，并经过手术和病理证实。其中男26例，女21例，年龄8～73岁，平均年龄43.2岁。其中28例病人有头痛病史1～3年，9例病人有单侧肢体乏力病史1年，5例病人有视力模糊病史1-2年。起病形式表现为在慢性病史的基础上，病情突然加重，表现为突然头痛加剧伴有呕吐、意识障碍、视力急剧下降、癫痫发作或偏瘫。

1.2颅脑影像学检查 全部患者中CT扫描39例，增强扫描23例， MRI检查37例，强化检查37例。CT表现为：颅内血肿或蛛网膜下腔出血，血肿形态不规则或密度不均，周围水肿较剧，部分病例存在强化病灶。MRI表现为：T1、T2显示不同出血肿期龄信号，增强扫描可见血肿外围结节、环状或不规则强化或不规则软组织强化,较平扫时出血范围增大。其中2例未见肿瘤组织强化。

1.3治疗方法 入院后出现意识障碍或急性视力减退患者急症给予手术治疗，其余患者给予完善相关检查，行择期手术治疗。其中11例患者发现周围器官存在肿瘤，考虑原发性肿瘤，颅内肿瘤系转移。手术的目的在于清除血肿减压，然后在仔细切除肿瘤组织，术后常规行病理检查明确诊断。

2 结 果

2.1影像学检查结果 出血位于幕上40例，幕下5例，2例硬膜下出血。出血量多少与影像学的关系：当肿瘤大部被出血占据时，增强CT或MRI扫描对两者的区别很有帮助，如果非出血区有强化现象提示肿瘤卒中，本组病例17例(36.2%)；当肿瘤全部为出血占据时，强化时不易观察，但此时出血的形态多为不规则且密度不均[4]，周围水肿较剧，与单纯性脑出血不符(见图1、2),本组病例19例(40.4)%。MRI平扫检查，有31例病人T2像出现不完整的含铁血黄素沉积环(见图3、4)，该征象具有特征性表现(65.9%)。

图1 肿瘤卒中CT表现：出血的形态多为不规则且密度不均，周围水肿较剧

图2 单纯脑出血CT表现：血肿密度较高且较均一，出血多位于基底节区

图3 与图1为同一病例，肿瘤出血外缘T2加权像可见不完整、不规则、厚度不均匀含铁血黄素沉积环(红箭头所指)

图4 另外一小脑蚓部肿瘤卒中的病人T2加权像也可见不完整、不规则、厚度不均匀含铁血黄素沉积环(红箭头所指)

2.2术后病理结果 胶质瘤23例，垂体腺瘤12例，转移瘤9例，听神经瘤2例，黑色素瘤1例。治愈或好转45例，围手术期死亡2例。

3 讨 论

脑肿瘤卒中指在肿瘤的生长过程之中，在多种因素的影响下，发生肿瘤出血，多形成脑内血肿，偶表现为硬膜下出血、蛛网膜下腔出血[1]。出血量大者表现为急性颅内压增高，亚急性或慢性者表现为头痛、神经功能障碍等。脑肿瘤卒中一旦发生，必然产生严重的神经系统损害表现，可为首发症状，亦可使原有的症状加重。

3.1脑肿瘤卒中的临床诊断。脑肿瘤卒中临床并不少见，文献报道[5]出血性脑肿瘤卒中约占同期所有颅内肿瘤的1.4%～10%,但由于临床症状不典型，临床诊断较困难，误诊率较高。分析本组病例临床表现，笔者得出以下几点对脑肿瘤卒中的诊断具有鉴别意义：(1)在慢性病程的基础上突然出现病情加重。本组病例有42例(89.3%)病人有慢性头痛、单侧肢体乏力或视力模糊病史，在此基础上病情突然加重，表现为剧烈头痛呕吐或意识障碍急性颅内压增高或表现为癫痫或肢体无力加重,因此病人慢性病程突然加重有重要的诊断意义。头颅CT、MRI在脑肿瘤卒中的诊断及其与单纯脑出血的鉴别诊断中具有重要意义，脑肿瘤卒中的CT特点是出血征象和肿瘤征象并存，有以下特征：(2)出血不像高血压脑出血，有特定的位置，多位于基底节区，而脑肿瘤卒中出血的部位随肿瘤的位置而定，多位于脑叶；(3)出血的形态不规则且密度不均，出血灶一侧可见瘤体、钙化或坏死灶，而高血压脑出血的形态一般为卵圆形或肾形，密度均一较肿瘤卒中密度高[6-7]；(4)出血周围水肿较剧，与血肿期龄不符合，该水肿因肿瘤所引起，多成指状水肿；(5)增强后可见血肿周围瘤体或瘤壁强化。CT扫描可以为肿瘤出血提供快速定位诊断，但在定性方面上,具有局限性，不如MRI扫描。MRI具有良好的组织分辨率及多参数成像，在肿瘤出血性卒中有一定特征性表现。MRI表现为：肿瘤征象与出血征象并存,12例病人少量出血多位于瘤内,增强扫描时瘤内非出血部分不均匀强化。本组31例(65.9%)病例肿瘤出血外缘T2加权像可见不完整、不规则、厚度不均匀,这与文献报道相符[8],在胶质瘤卒中的诊断中具有特征性，与海绵状血管瘤完整、厚度均一不同。其形成机制由于肿瘤破坏血脑屏障,使得已吞噬含铁血黄素的吞噬细胞从破坏的血脑屏障游走,从而产生不完整含铁血黄素沉积圈。但该征象只在血肿亚急性-慢性期出现。另外，胶质瘤卒中影像改变及诊断准确性与瘤出血量相关,出血量小者可无症状和体征,CT、MRI诊断准确性高,鉴别容易,而出血量大者,患者表现为急性颅高压,特别是出血掩盖肿瘤一系列征象,缺乏特异性,鉴别相对困难。

3.2脑肿瘤卒中的病理机制 脑肿瘤卒中的病因是多方面的。一般地可分为易出血因素、促发因素和加速因素。肿瘤的血管结构和状态异常可被认为是易出血因素，而全身或局部的凝血功能异常将促发和加速出血的发生：脑肿瘤卒中的易出血因素多为血管因素，如胶质母细胞瘤的血管结构异常，诸如薄壁、扭曲、管腔扩张及分布如网状，形成血管畸形如毛细血管扩张症。有研究认为脑胶质瘤出血是由于肿瘤血管内皮增生造成肿瘤血管闭塞和远端血管坏死,肿瘤生长导致血管扩张、膨胀及肿瘤对血管的侵袭造成的[9]。将胶质瘤毛细血管按形态分成:轴形，网状，丛状三类。结果表明:网状毛细血管与星形细胞瘤，多形性胶质母细胞瘤出血有显著性的联系，本组病例有82%少突胶质细胞瘤存在网状毛细血管(见图5)。脑转移瘤出血通常开始于肿瘤边缘或受压的脑组织中,增生活跃的瘤细胞不断压迫正常脑组织和血管,使之水肿、坏死和软化,血管失去支撑而被牵拉,同时肿瘤沿血管周播散，破坏其完整性所致，转移瘤的血管壁薄且窦腔大易于破裂出血,出血又破坏周围脑组织激发新的出血[10]，本组病例肺癌脑出血最易出血，其发生率最高。

图5 病理切片可见肿瘤内血管网状丰富，为易出血因素，与图1和图3为同一病例

总之，对急性脑血管病患者要认真检查身体，仔细分析病史，对怀疑脑肿瘤者应进行CT或MRI检查，以明确诊断，避免延误最佳治疗的机会。

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