低位咬合伴颞下颌关节结构紊乱患者的牙合 垫治疗临床效果分析

成 洲 王 旭 王 辉

(1．烟台毓璜顶医院口腔科，山东 烟台 264000；2.鄄城县人民医院五官科，山东 鄄城 274600；3.龙口市人民医院口腔科，山东 龙口 265701)

牙合与颞下颌关节及口颌系统的肌肉、韧带，同处于一个功能系统之中，彼此在解剖位置及生理功能上相互关联和影响。很多老年患者，由于牙列缺损，加之牙齿严重磨耗，造成颌间垂直距离变低，面下1/3变短，呈低位咬合。这样，就干扰和破坏了牙合与TMJ生理平衡关系，久之易导致颞下颌关节紊乱病。因此，需对这些患者进行牙合垫修复治疗，即以修复的方法适当地恢复垂直距离，重建正常的牙合关系，使之适应于TMJ及颌面肌肉的解剖生理，从而恢复口颌系统的正常功能。[1.2]

1 材料与方法

1.1 病例选择

从伴有不同程度的牙列缺损的患者19例中选取经临床检查和影像检查确诊为颞下颌关节结构紊乱患者14例。其中男6名，女8名；年龄为45-71岁，平均为62岁；伴有不同程度咀嚼肌紊乱症状，未见骨关节病患者。口内检查： 单侧后牙缺失， 双侧后牙缺失或前后牙均有缺失，余留牙重度磨耗，咬合垂直距离变低，为低位咬合，面下1/3变短，原有咬合关系均为中性关系。

1.2 修复前准备

对患者进行完善的口腔、颞下颌关节和咀嚼肌检查，制定治疗计划后进行相应的基础治疗。

1.3 牙合垫修复治疗

调磨口内余留牙齿过高、过锐的牙尖和边缘嵴，牙体预备。藻酸盐印模材常规取模型，灌石膏模型，制作蜡堤。采用息止颌位时垂直距离减去2mm的方法确定新的垂直距离[3]，同时应考虑患者对升高后的适应性，以患者无不适感为宜，咬合升高的量以不超过5 mm为宜[4]。根据取得的颌位记录，制作暂时性义齿，即牙合调位性牙合垫[4]，牙合垫放在牙合曲线较大或伴有缺失牙的上颌或下颌，当息止颌间隙大于6 mm时，需双颌牙列牙合重建修复[6]。牙合垫完成后戴入患者口内进行调牙合，消除早接触点至与对颌均匀接触。牙合调位性额垫初戴时1～2周复查一次，以后根据病情间隔2周到1个月复查一次，复查时结合临床症状和患者的主观感受进行调牙合。

1.4 检查指标

1.4.1临床检查

分别在牙合垫治疗前、牙合垫治疗3 个月后检查14例患者中伴有咀嚼肌压痛、关节区压痛及弹响音的病例数并记录。分别检查患者的双侧颞肌前、中、后部，咬肌前部、深头、下部，翼内肌，二腹肌后腹、胸锁乳突肌、斜方肌的压痛情况；双侧关节区压痛以及弹响音的病例数，并记录。TMD恢复程度的判断标准:①显效: 咀嚼肌、关节区无疼痛及弹响;②有效: 咀嚼肌、关节区疼痛显著缓解，弹响减轻;③无效:与治疗前相比，各种症状无明显改善。

1.4.2关节间隙及线性百分比

采用德国西诺德(sirona)牙科设备有限公司制造的Orthophos 3 ceph全景体层摄影机拍摄双侧TMJ侧位体层片。描记关节窝和髁状突外形、鼓鳞裂最低点、关节结节最低点，连接鼓鳞裂至关节结节最低点连线作为基线，并通过该线中点作垂线，然后作角平分线，即可得到前、上、后间隙，具体见图1。用游标卡尺(误差为0.02 mm)在描记的关节图形上测量前、后、上间隙宽度值。由同一检查者在不同时间描记、测量三次后取平均值作为检查结果。线性百分比=(后间隙-前间隙) /(后间隙+前间隙)×100%，如线性百分比小于-12%，表示髁突后位；大于+12%，表示髁突前移，若在-12%至+12%之间，则表示髁突位置居中[7]。分别在牙合垫治疗前、牙合垫治疗3 个月后(戴牙合垫)、永久性修复3个月后(戴终义齿)拍摄双侧闭口侧位体层片，测量14例患者28侧关节间隙，记录检查结果。

A：前间隙 P：后间隙图1 髁突关节前、后、上间隙测量

1.4.3肌电活动变化

采用美国Bio-PAK肌电图仪分别测定治疗前、牙合垫治疗3 个月后颞肌前束和咬肌在静息状态及最大紧咬状态下的肌电活动。

1.5 统计方法

采用Fisher确切概率法分析比较牙合垫及永久性修复后TMD症状与治疗前的差异。应用简明统计分析软件10.31运用配对t检验分析治疗前后关节间隙及肌电活动的变化。

2 结 果

14例患者与治疗前相比咬合垂直距离均有不同程度的升高，升高量在1.2 mm～4.7 mm，平均升高量为2.52 mm。

2.1 临床检查

分析比较牙合垫修复后TMD症状与治疗前的差异，如表1示。其中咀嚼肌和关节区压痛两项与治疗前相比，患者的症状分别得到不同程度的缓解，P<0.05，表明治疗前后存在显著性差异，具有统计学意义；而弹响音项P>0.05，未见统计学差异。

表1 牙合垫治疗3个月后TMD症状(n=14)

表2 治疗前、牙合垫治疗3个月后、永久性修复3个月后关节间隙变化(mm)

*表示P<0.05。

2.2 关节间隙

从表2关节间隙的改变中看到，戴用牙合垫后，颞下颌关节前间隙减小，后间隙增大，其变化有显著性差异，上间隙也有明显增加，线性百分比由-36.28%±4.79%增至+3.94%±3.05% ，表示髁突向前下移位至关节窝中央，前后间隙基本相等。

2.3 肌电图

静息状态下牙合垫治疗3个月后TA、MM肌电幅值均较治疗前降低，差异有统计学意义，如表3所示。表4中，最大紧咬状态下，牙合垫治疗3个月后TA、MM肌电幅值变化无统计学意义。

表3 治疗前、牙合垫治疗3个月后、永久性修复3个月后静息状态下

*表示P<0.05。

表4 治疗前、牙合垫治疗3个月后、永久性修复3个月后最大紧咬状态下

*表示P<0.05。

3. 讨 论

低位咬合患者易导致TMD的理论基础是[8]：咬合高度与关节内压直接相关，当牙齿严重磨耗等因素导致垂直距离降低，关节腔隙减少，关节内压随之升高，关节组织受压、损伤、疼痛相继发生；咬合高度与髁状突位置也直接相关，髁突位置后移，髁状突后间隙所充满的软组织不堪受压，即感不适；咬合高度还与口颌系统肌疲劳感有关，低位咬合者闭口时其闭口肌强烈收缩，传给中枢神经系统一个较强的刺激信号，它可能引起大脑皮质咀嚼区过度兴奋，时间一长可使中枢神经系统产生肌疲劳感。另外，研究表明[9]：当咬合丧失或低位咬合时，升颌肌收缩超过正常咬合高度，肌浆膜内的张力增大而压迫局部血管，使血供减少，肌组织缺氧代谢，乳酸潴留，且ATP产生不足，使肌肉易疲劳、肌梭内感受器刺激阈下降，而表现为疼痛。 因此，对低位咬合患者通过恢复其咬合高度来治疗TMD具有积极的意义。牙合垫修复治疗升高了咬合，可使髁状突前移，减缓了髁状突对关节后部软组织的压迫，翼外肌随之放松，关节内压降低，关节局部症状因而缓解。同时减少了咀嚼肌张力，消除了肌肉异常活动的病理环境，肌压痛的症状也得到了改善。本研究的结果也进一步证实了牙合垫修复治疗在缓解患者咀嚼肌及关节疼痛方面的积极疗效，14例患者的肌、关节疼痛症状均得到不同程度的缓解。

过去曾经认为弹响消失是盘突关系恢复正常的标志，近来的研究表明[10-11]在关节盘移位的初期，双板区即发生重构。有效的重构使之承担起关节盘的作用，即使关节盘没有复位，也可达到治疗效果[12]。有学者[13,14]对牙合垫治疗前后磁共振的影像进行了对比分析，认为虽然关节盘与髁突之间没有建立正常的解剖关系，但通过减小关节上腔的摩擦力，使髁突变得容易滑动，增大活动度和减轻疼痛改善盘后附着在关节功能性活动中产生的适应性改变。因此，不能一味将弹响消失作为临床治疗TMD的目标。

髁突居中是其在关节窝内的理想位置，多数学者认为髁突位置变化间接地预示关节盘的情况。研究认为[15]髁突后位与关节盘前移位有关，是TMD的一个重要X线表现。本实验通过对关节间隙的测量、分析，比较治疗前后髁状突在关节窝中的位置变化来评价疗效。采用TMJ侧位体层片观察关节间隙研究髁状突位置比传统的许勒氏位片效果更佳。结果表明，牙合垫修复治疗使TMD患者的髁突位置向前下移位，恢复髁突的中心位置。

本研究中，肌电图这一客观检测手段监测了治疗过程中咀嚼肌活动状态的变化。不讨论肌电活动的左右侧差异，在静息状态下，过渡性修复及永久性修复3个月后颞肌前束和咬肌的肌电幅值均较治疗前有明显降低。垂直距离降低的患者，恢复正常的垂直距离后，肌肉纤维恢复到正常的收缩初长，收缩潜力增加，在息止牙合位时，为支持相同的下颌骨重量而参与收缩的升颌肌群肌纤维数量减少，或收缩强度减弱，肌电值相应减少。同时，过渡性牙合垫或永久修复体消除了因多数牙缺失、剩余牙重度磨耗而致的牙合创伤和牙合干扰，也是咀嚼肌紧张度减弱的主要原因之一。大力紧咬状态下，过渡性修复后肌电活动较治疗前有升高趋势，但无统计学意义，与周崇阳、冯海兰[3]的结果相近。而Visser等[16]对正常人及颞下颌关节病患者用牙合垫抬高垂直距离后，发现大力咬合时颞肌肌电活动明显减弱，而嚼肌肌电无明显变化。这说明过渡性修复时，咀嚼肌的功能尚处于恢复阶段；而永久性修复后，颞肌前束和咬肌肌电活动明显增强，说明其达到了更为理想的咬合接触状态，咬合过程中咀嚼肌的功能得到了更为充分的发挥。

综上所述，我们可以得出以下结论：牙合垫修复治疗缓解了颞下颌关节相关症状，咬合过程中咀嚼肌的功能得到了充分的发挥。

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