重症监护病房内病原菌分布及耐药性分析

李因美 聂升亮

(新泰市人民医院呼吸内科，山东 新泰 271202)

ICU是危重患者监护及治疗的特殊区域，患者由于病情危重，大量使用抗生素及接受多种有创性检查和治疗，造成免疫功能低下，很容易发生医院感染。一旦发生感染将加重其病情，增加治疗的困难，使其预后进一步恶化。为掌握ICU中院内感染病原菌流行状况，现回顾性分析某院ICU2005年1月～2006年9月585例院内感染的细菌学分布、耐药率，为救治危重患者提供依据，以提高抢救成功率。

1 资料与方法

重症监护病房收治住院天数>3天，入科48小时后或出科48小时内发生感染者。于本院细菌室收集细菌培养结果。细菌培养标本采自可疑感染部位，包括深部痰、中段尿、血液、胸腹水、导管、脑脊液等。细菌鉴定应用法国生物梅里埃公司细菌自动鉴定仪,药敏试验采用英国OXOID公司MVELL ER2HIN TON 技术。医院感染诊断按国家卫生部2001年下发的《医院感染诊断标准(试行)》标准确定。

1.1 一般资料

2005年1月～2006年9月本院ICU共161例患者发生院内感染，男107例，女54例，年龄0～96岁，平均(53.1±21.96)岁。

1.2 病原菌分布

从161例院内感染患者中共分离出1198株病原菌，除去污染及同一患者重复检出的菌株，实际检出585株。以G-杆菌为主，共354株，占60.51%。其中铜绿假单胞菌占绝对优势，共131株，占22.39%；其次为肺炎克雷伯菌肺炎亚种51株(8.72%)、鲍氏不动杆菌38株(6.50%)、大肠埃希菌32株(5.47%)。G+球菌135株，占23.08%，金黄色葡萄球菌共79株，占13.50%，其中MRSA74株，占金黄色葡萄球菌的93.67%。真菌96株，占16.41%，以白假丝酵母、热带假丝酵母和光滑假丝酵母为主，分别占5.64%、5.47%和3.76%。详见表1。

1.3 病原菌耐药情况

G-杆菌中绿假单胞菌对抗生素多重耐药率比较高，对加酶抑制剂及头孢他啶的耐药率相对较低，对亚胺培南的耐药率高达66%，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及阴沟肠杆菌未发现对碳青霉烯类耐药者，鲍氏不动杆菌和粘质沙雷菌对碳青霉烯类耐药率较低，其中亚胺培南较美洛培南耐药率更低。嗜麦芽寡养单胞菌共有13株，对亚胺培南的耐药率为100%，对环丙沙星耐药率最低，为36.36%。金黄色葡萄菌中对甲氧西林耐药者占93.67%，未发现万古霉素耐药株。肠球菌共16株，均对万古霉素、替考拉宁、庆大霉素敏感。真菌中有1株白假丝酵母、1株克柔假丝酵母耐两性霉素B，1株热带假丝酵母耐益康唑，1株近平滑假丝酵母耐5-氟胞嘧啶，其余均对益康唑、酮康唑、咪康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶及制霉菌素敏感。详见表2。

1.4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产酶率

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱?-内酰胺酶分别为18.75%，58.82%。

表1 病原菌分布及构成比

表2 G-杆菌对常用药物耐药率(%)

注：PIP：哌拉西林，TZP：哌拉西林-他唑巴坦，TIC:替卡西林,TCA:替卡西林-克拉维酸,CAZ:头孢他啶,FEP:头包吡肟,MER:美洛培南IMP:亚胺培南,TOB:妥布霉素,AMK:阿米卡星,GE:庆大霉素,CIP:环丙沙星。

2 结果与讨论

ICU的医院感染病菌以革兰氏阴性杆菌为主，其中又以铜绿假单胞菌为最多。并且绝大多数是多重耐药菌，对氨基糖甙类、喹诺酮类、β-内酰胺类抗生素均耐药。在所有抗生素中只对头孢他啶和加酶抑制剂耐药率较低，可作为铜绿假单胞菌感染的经验性用药。其对第三代、第四代头孢菌素的耐药率与国内报道相近，但对碳青霉烯类耐药率高于国内报道[1-3]的48.2%～52%。铜绿假单胞菌对多种抗菌药物的耐药机制复杂,主要是它与抗菌药物接触后产生β-内酰胺酶,通过靶位改变和流出泵机制及膜孔蛋白丢失降低抗菌药物的通透性,生物膜形成物理屏障,降低抗菌药物的渗透性。另一方面由于ICU 患者的病情危重,住ICU 时间长,又行机械通气,易产生多重耐药株[4],铜绿假单胞菌的耐药率增高也与某些患者反复住院,经常使用抗菌药物有关。感染细菌的多重耐药性，使得感染难以控制。因铜绿假单胞菌可在呼吸道内长期定植，近年来我们对无肺部基础疾病的ICU病人，经治疗一般情况好转后，细菌培养仍然为铜绿假单胞菌者，在加强呼吸道管理的同时停用抗生素，效果较好。

肺炎克雷伯菌对碳青酶烯类耐药率为0 ,对哌拉西林-他唑巴坦为29.41 %。鲍氏不动杆菌对碳青酶烯类和第三、四代头孢菌素的耐药率与国内报道相似[2]。嗜麦芽寡养单胞菌对碳青酶烯类天然耐药,本组嗜麦芽寡养单胞菌仅对环丙沙星耐药率较低,约36.36 % ,明显高于国内报道[7]。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是产超广谱β-内酰胺酶的代表菌，其产酶率前者明显高于国内报道的29%[5]。主要原因除了抗菌药物选择性压力外,还与监护室患者有严重基础病有关。毒力弱的嗜麦芽寡养单胞菌和鲍氏不动杆菌等成为ICU 重要感染菌的原因,一方面是ICU 患者基础疾病危重,免疫功能低下,大量使用抗菌药物导致菌群失调;另一方面是呼吸机管道定植菌向气管内移生达到一定数量后,导致肺部感染[6]。此外, 这些细菌可以在环境中存在,病人间的交叉感染及相关器械感染不可避免,特别是鲍曼不动杆菌,因其能耐受肥皂洗涤,更易通过医务人员的手交叉感染。环境及医疗器械消毒不彻底,医护人员无菌操作不严格等也是导致感染的重要因素。因此, ICU 病房必须加强气道管理,严格遵守吸痰时无菌操作,严格消毒,定期进行呼吸机管道以及湿化瓶的消毒处理,加快床位周转,降低院内肺部感染发生率。

据报道MRSA 发生主要与监护室的住院长短及广泛应用第三代头孢菌素有关[1]。ICU 患者基础疾病危重，年龄较大，住ICU 的天数长,且广泛应用第三代头孢菌素,可能是造成93.67%金黄色葡萄球菌为 MRSA菌株,且MRSA 发生率较高原因。本组MRSA 菌株对万古霉素和替考拉宁的耐药率均为0 ,表明二药物仍然是治疗MRSA 感染的最有效药物。

本组ICU 感染病人真菌感染率高。有调查表明,真菌血症已成为ICU 内危重病人死亡的重要原因[7]。本组共培养出真菌96 株, 占全部感染的16.41% ,仅次于铜绿假单胞菌居第2 位。危重病人由于基础疾病造成抵抗力下降等自身原因,易感染真菌,我们认为这与大范围的使用广谱抗生素有密切的关系。ICU 内患者普遍病情重、免疫力低下,加上大量的使用广谱抗生素导致条件致病菌的大量繁殖。自1997 年开始由于氟康唑的使用,真菌的感染一度有所控制。但从2000 年开始,真菌的感染重新有增多的趋势,并且菌种发生改变。在本组资料中白色念珠菌以外的细菌,如光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等也是造成院内感染的主要真菌。这与氟康唑的广泛应用有关[8]。而长期以来深部抗真菌治疗手段少,药物单一也使耐药菌增多。

ICU 病人本身高龄,基础疾病复杂,加上昏迷、休克等因素都会增加感染的机会,广谱抗生素的应用所造成的选择压力,使细菌的多重耐药情况进一步加重,频繁的介入性操作以及为预防应激性溃疡而使用的制酸剂均破坏了人体的正常屏障功能,为细菌感染及易位创造了条件,使得感染加重而且难以控制。因此,在治疗中必须对这些因素进行严格监控,同时在临床工作中一定要高度重视医务人员及相关器械的消毒隔离,严格抗生素的使用指征,合理使用抗生素,尽可能减少不必要介入性操作及制酸剂使用,以期减少细菌的选择压力,控制耐药菌的产生及播散。

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