新医改背景下公立医院医患关系法律性质研究
——以患者权益保护为视角

金 姬，刘继虎

（中南大学 法学院，湖南 长沙 410004）

新医改背景下公立医院医患关系法律性质研究
——以患者权益保护为视角

金 姬，刘继虎

（中南大学 法学院，湖南 长沙 410004）

医患关系是由医疗法律法规在调整患者与各级医疗单位之间的关系过程中所形成的权利义务关系。医患关系的法律属性和法律适用直接决定了医疗纠纷的归责和赔偿原则，也决定了医疗纠纷的处理模式，因此医患关系的法律属性是一个重大问题。医患关系作为兼具公法与私法性质的特殊的法律关系，需要采用国家干预民事主体私法自治相结合的调整方式，单纯的用公法的方式或是单纯的用私法的方式来调整都难于达到最佳的效果。新医改方案明确指出，要构建健康和谐的医患关系，加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤精神，在全社会形成尊重医疗卫生工作者、尊重患者的良好风气。而这些必须是建立在明确医患关系法律性质位之上的，也就是说明确公立医院医患关系的法律性质问题对于新医改制度体系的建立和完善具有重要的作用和意义。

公立医院 医患关系 法律性质

一、当前公立医院医患关系的现状

1.医患关系的概念

所谓医患关系应是指在医疗活动中，病人基于自己(或其亲属)的选择与医院形成的治疗与被治疗的关系。其中，被卫生法律法规所调整的社会关系称为医患法律关系。法律视角下的医患双方在享有各自权利的同时，必须履行法定的义务。本文所研究的对象主要是指患者与各级医疗单位之间的关系过程中所形成的权利义务关系。

在医患关系的两方主体中，“医”应当是指医院，包括经批准设立的营利性医院和非营利性医院（本文中所研究的对象主要是指具有非营利性的公立医院）。把医患关系中的医方当成为医生是错误的。在医院接受患者或其家属的请求为其治疗时，接受一方是作为单位的医院，而实际为患者看病做手术的医生不过是医院的执行辅助人，相当于医院的双手。但是，患者并非有学者所言的“患方”，笔者认为不应包括患者的家属、朋友、利害关系人及单位，仅指患者本人。在患者意志不清或者为无民事行为能力人时，其法定代理人或者其它近亲属只是患者本人的代理人，而不是医患关系中的一方当事人。

2.我国医患关系的现状

近年来，随着我国医疗体制改革的深入，以及人民群众医疗保障需求的增长和法律意识的增强，医患矛盾纠纷问题也日益呈现出多样化和复杂化趋势。有业内人士提到，当前医患纠纷呈现群体性积极化、暴力倾向严重、媒体舆论参与、越级上访增多等新特点。[1]这些特点已经将医患之间的矛盾推到了一个危险的境地。面对持续增加的医患冲突，公安机关虽积极介入处理，但是比例仍然较低，缺乏强有力的警力保障，未能有效遏制医患冲突的上升趋势，更没有使患者的合法权益得到保障，同时也给医院和医生的权益造成了一定的损伤。由于社会转型期所带来的道德失范、制度失缺、诚信失约、利益失衡等现象，更是加剧了医患纠纷的程度。这不仅对医患权益和社会和谐构成危害，而且也对医院的生态环境和医学的发展带来不利影响。[2]

医患纠纷从表面上看似乎是患者对医方医疗行为不满所引发的冲突和矛盾，但实质上，医患纠纷的背后所反映出来的却是医患双方在法律地位上的失衡而引起的法律问题。[3]由于我国在立法上缺乏对医患双方法律关系的准确定位，从而导致了医患双方法律地位在法律上存在较大的模糊性，进而导致了在发生医疗争议之后，患者一方无法通过合法有效的正常救济途径获得公平合理的权益保护，这才形成了患者为了维权而不得不从体制外寻求帮助，最终导致了“医闹”等现象的发生。当然，医患矛盾加剧的一个重要原[4]因是当前医患纠纷解决机制的失范所引起的一种“社会并发症”，但医患纠纷解决机制存在的问题恰恰是由于没有从法律关系层面理清医患双方法律地位而导致的。因此，从这个角度来说，对医患双方法律关系的性质及医患双方的法律地位进行准确的定位，成为当前对医患矛盾解决机制制度设计的关键。[5]

二、医患关系的法律特征

1.医患关系具有复杂性

医患关系应是指患者基于自己（或其亲属、利害关系人）的选择与医疗机构形成的治疗与被治疗的关系。医患法律关系是法律所确认和调整的医患关系，是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定医治关系，它必须有一定的法律事实形成。著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和患者，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”[6]这段话精辟地阐明了整个医学最本质的东西是“医师与患者”的关系。现代医学的高度发展更加扩充了这一概念，“医”已由单纯医学团体扩展为参与医疗活动的医院全体职工；“患”也由单纯求医者扩展为与其相关的每一种社会关系，包括其代理人、近亲属以及利害关系人。[7]因此，从这个角度来说，医患关系在范围上并不仅仅指主治医师与患者本人之间的关系，而是对于医师及所属的医疗机构与患者及其代理人、近亲属以及利害关系人之间所形成的一种较为复杂的法律关系。[8]

2.医患双方的主体关系不同与一般的民事主体关系

在大多数情况下，医疗机构及其医务人员与患者，具有平等地位，是各自独立的主体。民事主体的平等指的是一种互不隶属关系，参加法律关系的主体的任何一方都不能仅仅依据自己所占有的地位，以自己的意志决定另一方的意志与行为。就医患双方而言 ，医院既不能以其意志强迫患者前来诊治；患者也不能以自己的意志强迫医院为其诊治。但在特殊情况之下，二者又并完全是一种平等主体之间的关系，例如医疗机构对于重大流行疾病进行强制的隔离与治疗、医院必须无条件接收危重病人进行抢救等，这些又体现了医患双方的不对等性，这种不对等性并不表现为哪一方占据着绝对的主导地位，而表现为特殊情况下某一方为了社会公共利益必须牺牲自身的某一部分权利而维护社会的整体权利。

3.医患双方形成的医疗行为不具有完全的等价有偿性

等价有偿是指权利与义务的对等性及其价值的相当性。一般来说，医疗机构负有救治病人的义务，同时也享有的获得报酬的权利，二者在某种程度上来说是大致相等的。虽然病人因被救治获得的健康甚至生命与其付出的金钱虽然不可以划等号，但从整个社会的角度讲，医院与病人之间的利益也应是基本平衡的。但事实上，由于医疗行业具有较强的公益性，患者与医院之间并不是完全是等价有偿的。[9]一方面，由于国家对于公立医疗机构的补贴与扶助，致使公立医院并不是完成纯粹的市场主体，不能完全以营利为目的，将获取利润作为其从事医疗行为的根本出发点；另一方面，由于医疗行为具有一定的特殊性，它事关国民的生命健康安全。[10]因此，有些时候并不能完全以等价和有偿的原则来指导医疗行为，例如，对于一些紧急危重病人，医院不能以未缴清费用而拒绝治疗，而是应该以患者的生命健康为第一考虑要素，积极予以救治。这与纯粹的等价有偿的市场行为具有较大的差异。[11]

4.医患关系的内容一般不由当事人自行确定

在医疗行为中，其基本内容都是根据医学科学的有关规律和基本原则来确定的，其医疗内容不能由双方当事人自由设定。由于医疗行为的特殊性，导致了医患关系中的权利义务关系一般不是由当事人双方自由创设，而是在总结确认医学科学基本规律的前提下，由相关法律、法规、规制及医疗操作规程来确定的，患者一方只能选择接受或者不予接受，而不能自行约定相关的医疗服务内容。[12]

三、我国公立医院医患关系的法律性质分析

法律关系的性质决定了法律关系主体法律地位的确定，因为任何地位都是相对于某种具体关系来说的。对于医患关系性质的不同理解会产生对患者法律地位的不同认识和理解。因此，研究患者法律地位问题首先就需要确定医患关系的性质。

1.目前我国医患关系法律性质的现状

从法律层面上讲，医患关系分为“一般”的医患关系与“特殊”的医患关系两类。所谓“特殊”的医患关系，是指在诸如传染病、突发公共卫生事件、强制疫苗等活动中所形成的医患关系。在这种“特殊”的医患关系中，医患双方在法律地位上处于管理和被管理的关系，有时甚至需要出动国家暴力机关来强制地维持这种关系，因此，从法律性质上来讲，二者应该属于行政法律关系的范畴，这一点在立法上规定的很明确，学界一般也不存在争议。[13]而“一般”的医患关系，是指在一般医疗活动中，由患者和医方所形成的医患关系。这种医患关系的法律属性在立法上缺乏明确的规定，因此也导致在实践中人们对其认识和理解存在较大的争论。在本文所研究的过程中，除了特殊说明，其所指的对象主要是指“一般”的医患关系。[14]

2.立法上对医患关系法律性质的规定

在我国当前的医疗行为立法上，并没有对医患关系的具体性质进行明确规定。《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病例管理规定》、《职业医师法》等法律规范只是从行政管理的角度对医患关系进行了定位，其中缺乏对医患双方民事关系和责任的规定。《合同法》、《消费者权益保护法》等民事法律规范也未将医患关系纳入到其调整的范围之内。虽然，2010年起实施的《侵权责任法》将医疗侵权纳入到了其调整的范围，但也仅仅是在“患方遭受损失，医方存有过错”的情形时的才能以侵权责任来追究医方的法律责任，除此之外，医患双方的法律关系仍然存在一个空白状态。

3.对于医患关系法律性质的理论探讨

在学术界，关于医患关系的法律性质主要有三种不同的观点：

第一，行政法律关系说。这种观点认为由于公立医院具有社会公益属性，而且在“在医疗行为中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原则。”[15]故而，双方的法律地位并不平等，医患关系应该是一种行政法律关系，而不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整。这种观点在“特殊”医患关系的范畴内显然是成立的，但随着医疗体制改革的完善，私立医院的发展以及个性化治疗方案的出现，这种完全将医患关系定位为行政法律关系的做法也逐渐被学者所抛弃。[16]

第二，民事法律关系说。这种观点又分为三个派别：消费关系说、合同关系说以及侵权关系说。消费关系说主张医患双方是一种完全的消费者和经营者的关系，医方作为医疗服务的提供者需要向所有患者提供平等的医疗服务，而患者到医疗机构就诊就是一种医疗消费行为。二者的关系与一般的消费关系在本质上并无二致，都是消费者（患者）付出金钱，接受经营者（院方）的服务（医疗行为），只是这种“服务”更为专业，也更为直接地涉及到消费者的健康与生命安全；合同关系说，主张患者到医院就诊，医院在接诊后医患双方就达成了一种民事合同关系。[17]合同主体就是医患双方，合同标的就是医疗行为本身，而如果任何一方违约都应当承担违约责任。这种观点还将“手术前签字”等事项作为医患关系属于合同关系的一个重要佐证，否则如果将医患关系定位为其他性质的法律关系，那么“术前签字”行为就解释不通，成为多此一举了；侵权关系说则主张患者在接受医疗行为过程中所受到的来自医务人员对其造成的身心方面的损失是对患者的一种民事侵权，进而可以要求医方承担相应的侵权责任。而且持这种观点的学者认为《侵权责任法》对医疗侵权行为予以专章规定，正是从立法上强化了这一种观点，也为彻底解决医患纠纷提供了一种明确的思路。[18]

第三，特殊医事法律关系说。这种观点认为医患关系既不完全属于行政法律关系调整的范围，也不全属于民事法律关系，而是一种混合了行政关系、民事关系的特殊医事法律关系，应该建立专门的医事法加以调整。[19]

4.对上述观点的评述

对于上述观点，笔者认为有合理之处，但也有不足与遗漏的地位，具体评析如下：

（1）对于“特殊”医疗行为过程中，其医患关系属于行政法律关系这一点，前文已经予以了说明，而且对于这一点理论界也基本不存在争议，故此笔者就不在此进行过多赘述。而对于“一般”的医患关系而言，认为医患关系属于行政法调整的范围，笔者认为这并不符合当前我国的实际情况。持这种观点的人主要是受当时计划经济年代，国家对于医疗机构的定位和职能要求有关。在计划经济时期，国家主导了对医疗机构的管理和发展，医疗机构也呈现出纯粹的公益性和社会福利性。大家享受的是公费的医疗，那时的医患关系在某种程度属于一种间接的行政法律关系。[20]然而随着我国市场经济的发展，我国的医疗体制已经发生了重大的变化，医疗机构已经不再是完全由国家财政供养的纯福利性和公益性的事业单位，而是具有一定市场化水平，需要自负盈亏的非营利性单位。虽然，国家每年对于公立医院也有一定的财政投入，但这是作为一种国家对于医疗事业的财产补贴，并不同于计划经济时期的财政“大包大揽”。[21]更何况，随着民营医疗机构的发展与壮大，大量的非公立性医院也开始进入医疗市场。对于这些民营私立医院已经完全成为以获取利润为目的，为患者提供医疗服务的市场经营者，它们与政府的关系不再是供养与被供养的关系，而是监管与被监管的关系，因此，从这个角度来说，一般的医患关系已不再属于行政法律关系调整的范围。

（2）对于特殊医事关系说，笔者认为这虽然是一种比较理想化的设想，在实践中还存在比较大的障碍。虽然，在客观上笔者也认同，在当前我国医疗体制之下，医患关系确实具有一定的混合性，特别是对于广大的公立医院来说，一方面在医疗管理体制、经费补贴、医院人事制度等方面，公立医院还没有完全变成市场化的主体，仍然具有较强的社会公益性质，但从医院的职能定位、医院运营方式等角度来说，公立医院又具有了一定市场的特征。基于公立医院上述特征，将医患关系的法律性质界定为一种混合型的新型法律关系也无可厚非。但这只是一种理论上的设想，与当前我国医疗卫生体制乃至整个医患关系的法律关系的实际状况还有很大的不同。一方面，我国现有的医疗卫生管理体制无法支持一个全新的医患关系法律体系。[22]也就是说，除非对我国现有的医疗管理体制重新推倒之后进行重构，否则无法建立一套全新的医患法律关系体系，但从目前的情况来看，这些做法几乎不可能，也较为脱离实际。另一方面，从我国现有的法律制度资源来说，无须另起炉灶重新建立一种所谓的“混合型”医患关系体系，而只需对现有的医患法律关系进行完善就能够满足当前解决医患矛盾的需要。[23]基于上述两点，笔者认为特殊医事关系说，虽然具有一定合理性，但是其制度设想过于超前，与我国当前实际不符，因此，也不是最佳的理论构想。

（3）民事法律关系说中又包括了消费关系说、合同关系说及侵权关系说。对于这几种说法虽然比较贴近当前医患关系法律性质的实质，但是也存在不完善的地方，需要进一步立法加以完善。

对于消费关系说，如果把医患关系完全定义为一种消费者与经营者的关系，也略有不妥。理由在于，虽然这一说法有利于保护患者的权利，但是却忽视了医疗行业的特殊性，从而导致了对医方的权利保护不够。[24]这表面上看起来对于患者有利，但是事实上却不是如此。由于医疗行为具有很强的专业性，从医疗行为本身来讲，患者事实上存在一种被动的地位。就算从法律地位上向患者一方倾斜，那么导致的一个结果就是“过度医疗”。[25]也就是说，医方为了规避自身的责任，那么在医疗行为中，必然会选择对自己有利的策略，那么在医疗行为中一些以前可检可不检、可治可不治的项目医生为了保护自身权益就会一概的采取保守措施要求患者去检查和治疗，这样反过来会导致过度医疗，最终增加了患者负担，浪费了大量的医疗资源。而且，医院也不是完全意义上的市场主体，其医疗行为本身也不完全是一种商业行为，医院所肩负的职能还包括促进医学进步，担负人类健康发展的责任。[26]而从我国消费者权益保护法的立法精神来说，其调整的领域只包括纯粹的市场经营行为，因此，在消费者权益保护法的体系之下，无法完全涵盖医患关系所确定法律关系内涵。在医患关系中，医疗服务行为本身并不一定会促使病情好转或者完全治愈，而这在消费关系法律关系中是一种严重的违约行为，“消费者”是有权不支付费用或者向“经营者”进行索赔的。但这在医疗领域显然是不合理的。因此，对于完全将医患关系定位与消费者权益保护法的调整领域之内也是不合适的。[27]

合同关系说虽然在一定程度上解释了“术前签字”行为的法律意义，但与消费关系说一样，也不能简单地将医患关系纳入到合同关系调整的范畴，医患关系也不完全是民事合同关系。导致医患关系不能完全融入到合同法调整的体系的一个重要原因还在于医疗行为的特殊性，这种特殊性导致了合同法中的一些规则不能适用于医疗行为之中。最典型的一个例子就是医疗行为中医方不能行使合同法中同时履行抗辩权的问题，同时履行抗辩权是合同法中最重要的一个规则，其基本原则就是在合同行为中没有履行先后的合同当事人，在另一方不履行合同义务的时，也有不履行自身合同义务的权利。[28]然而，在医疗行为中，医方却不能因为患者不履行合同义务（缴纳医疗费）而拒绝为危重病人提供救治（服务）。因此，从这个角度来说，合同关系说也有不完善的地方，这也是合同法未将医疗合同纳入到调整范围的一个重要原因。[29]

侵权关系说是国外解决医疗损失赔偿案件的一个主要思路，该观点在医疗损失行为发生之后将医患关系定性为一种侵权关系，医方为侵权人，患者为被侵权人，这样就将医疗纠纷纳入到侵权责任法调整的范围。这种方式作为国外解决医患纠纷的一种典型方式具有很大的优势，也受到国内越来越多学者的认同。我国《侵权责任法》也开始尝试通过设置医疗侵权的责任承担机制，希望以此解决日益增多的医患纠纷。笔者认为按照侵权行为理论虽然能够很好地解决医疗损害行为发生之后的法律关系问题，但是却也无法完全对医患关系的全部阶段的法律性质问题作出界定。[30]理由在于，侵权行为法只能调整医患双方在医疗损害行为发生之后的法律关系，而无法对医疗损害行为发生之前或出现医疗损害但医方却没有任何过错与责任的情形进行调整。另外，侵权行为的举证责任问题也是困扰医患双方的一个重要问题。立法者考虑到普通患者因缺乏专业医学知识而在医疗纠纷中无法举证的问题，从而确立了“举证责任倒置”的原则，这一规则从表面上看是有利于患者合法权益的保护，但是实质上这一规则本身也带来了较大的问题。由“举证责任倒置”所带来的一个典型后果就是“过度医疗”，医方为了保护自己，在医疗行为中采取“过度医疗”的方式来规避自身的责任，从而增加了患者的负担，浪费了医疗资源。从这个角度来说，侵权关系说虽有合理之处，但也存在有不足之处。[31]

笔者认为在上述几种观点中，都有其合理之处，但也都存在这样和那样的不足。从短期内来看，笔者比较倾向于在对于“一般”的医患关系采取民事法律关系说较为合理。至于采取民事法律关系说中的“消费关系说”还是“合同关系说”抑或是“侵权关系说”，笔者认为不能一概而论，而是应当根据不同的情况加以不同的界定。[32]如果涉及到一些民营医院从事诸如像美容、保健或其他非涉及生命健康安全的医疗行为，由于其具有较强的市场化特征，可以将其界定为一种消费关系；而对于简单、危险系数较小的医疗行为，也可以将其看成是一种合同行为，医患双方可以是医疗合同的当事人；而在医疗损害行为发生之后却院方负有责任的情况下，则可以将医患双方确定为侵权行为关系。因此，总的来说，笔者认为医患关系应该主要表现为一种民事法律关系，这是对医患双方法律关系最基本的定位，但对于每个具体的医疗行为又可以产生不同更为具体的民事法律关系，从根据这些法律关系性质的不同确定医患双方的法律定位。[33]从长远的角度来看，笔者认为可以考虑特殊医事关系说的观点，将医患关系重新立法定义为一种新的法律关系，从而彻底解决当前条件下无法解决的立法协调性的问题。当然，这个过程也许是较为漫长的，但是却并不妨碍我们从理论上进行研究和探讨，并因此来推动我国医患关系法律性质理论研究的发展和进步。

四、结语

新医改对于缓和医患关系着力点应该在于对各方利益的重新调整。而利益调整的前提又是对医患关系法律性质的重新定位。而从上述的分析可知，医患关系的法律性质又是十分复杂的，在不同情况下，其法律性质不同，医患双方所享有的权利和负担的义务也不同。因此，在新医改所提倡的“和谐”医患关系，就必须通过重新的利益平衡机制来实现医患双方利益的均衡。从长远的角度来看，医患关系的妥善解决，需要一部独立的医事立法，对现行医疗卫生体制、法律环境、医院管理、医务人员以及患者的自身观念等因素进行规范，加强依法治医，从根本上破除医患之间的紧张状况。

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A Research into the Legal Nature of Doctor-patient Relationship in Public Hospitals under the Background of New Medical Reform——From the perspective of protecting the patient rights

JIN Ji, LIU Ji-hu
(Law School, Central South University, Chansha 410004, Hunan, China)

The doctor-patient relationship is the rights and obligations relations in medical laws and regulations which is the adjustment of the relationship between patients and medical units of all levels. The legal nature of the doctor-patient relationship and its application directly determines the imputation of medical disputes and compensation principle. It also determines the processing mode of medical dispute; therefore, the legal nature of the doctor-patient relationship is a major problem. However,the doctor-patient relationship as a special legal relationship has a nature of both public law and private law. And its’ adjustment method requires the use of a combination of state intervention and civil subject autonomy of private law, the mere public law or simple private law to adjust are difficult to achieve the best results. The new medical reform explicitly pointed out that we need to build a healthy and harmonious doctor-patient relationship, and strengthen the construction of medical ethics. What’s more,our government should foster an environment of respect health care workers and patients in the whole society. And these must be based on the specification in the legal nature of doctor-patient relationship, that is to say, clear the legal nature of the doctorpatient relationship in public hospitals has an important function and meaning for the establishment and perfection of the new medical reform.

public hospital; doctor-patient relationship; legal nature

D923.8

A

1673-9272(2013)04-0092-06

2013-04-17

金 姬（1990 -），女，湖南双峰人，中南大学法学院硕士研究生，研究方向：经济法、财税法。

刘继虎（1962 -），男，湖北沙洋人，中南大学法学院教授，研究方向：财税法、经济法、法理学。

[本文编校：罗 列]