腹腔镜结肠癌完整系膜切除术51例临床研究

杨增辉，许炳华，顾元龙，金 成，李建平，鲍传庆

腹腔镜结肠癌完整系膜切除术51例临床研究

杨增辉，许炳华，顾元龙，金 成，李建平，鲍传庆

目的：探讨腹腔镜结肠癌完整系膜切除术的经验。方法：回顾分析51例腹腔镜结肠癌完整系膜切除术患者的临床资料，分析其技术可行性、安全性。结果：51例均成功完成腹腔镜下结肠系膜切除术，按照手术质量等级判定系统判定，优48例；中位清扫淋巴结20枚。结论：腹腔镜结肠系膜切除术有望成为结肠癌规范化的手术方式。

腹腔镜；结肠癌；完整结肠系膜切除术

完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）理论基于胚胎解剖学层面，要求在腹膜后间隙（脏壁两层筋膜间）锐性分离，清扫区域淋巴结、回流静脉，中央结扎供应血管。我院于2010年2月—2012年5月针对51例患者行腹腔镜结肠癌根治术，取得良好效果，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共51例，男34例，女17例；平均年龄72岁。均经电子肠镜检查，活检证实为结肠腺癌。其中盲肠癌8例，升结肠癌10例，结肠肝区癌3例，结肠脾区癌5例，降结肠癌12例，乙状结肠癌13例。UICC病理分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期21例。排除良性病变及肿瘤远处转移者。

1.2 手术要点 根治性右半结肠切除术：牵引结肠中动脉投影处，使横结肠系膜边缘向头侧向前，将各组小肠拨向左下腹，使结肠系膜根部展开。从回结肠动脉起始部的下方，沿其走向用超声刀切开系膜，沿回结肠动脉向左、向上游离结肠系膜至肠系膜上动静脉前方，直达中结肠动脉根部，将各血管分支根部脉络化。顺中结肠动脉根部向上分离出中结肠动脉左、右支根部，于顺肠系膜上静脉由下向上依次用血管夹夹闭离断相应动静脉，清扫根部淋巴结。顺着系膜前叶，在肠系膜上动静脉右侧，将胰头十二指肠前筋膜完整分离并切除。牵引阑尾向左上方，使回盲部系膜产生张力。从回盲部外侧腹膜开始，向内上方用超声刀锐性分离，沿Gerota与Toldt筋膜间隙，游离回盲部和结肠系膜后叶达中线(注意勿损伤走行其后方的输尿管)，在紧贴血管右侧用超声刀切断结肠系膜后叶。分别牵引大网膜的胃和横结肠两端，使之张开，用超声刀沿胃大弯血管弓横行切断大网膜、肝结肠韧带，与外侧的升结肠侧腹膜断端会师。进展期结肠肝曲肿瘤，因常伴有幽门下淋巴结转移，要求清扫幽门下淋巴结。右半结肠及其系膜根部淋巴结和脂肪组织整块分离。见图1～图3。

根治性左半结肠切除术：牵引肠系膜下动脉投影处，将各组小肠拨向右下，使结肠系膜根部展开。在肠系膜下动脉与上腹下神经丛之间，用超声刀切开腹主动脉表面的腹膜，游离肠系膜下动静脉根部，切除其根部淋巴结,沿肠系膜下动脉向左向下依次分离出左结肠动脉、乙状结肠动脉，于根部切断，保留直肠上动脉，沿Gerota与Toldt筋膜间隙游离左半结肠系膜，达结肠(注意勿损伤走行其后方的输尿管)。在左半结肠外侧切开黄白交界线，完整游离左半结肠，完整切除左结肠系膜，见图4。

图1 Toldt筋膜与肾前筋膜的天然外科平面

图2 右半结肠癌淋巴结清扫

图3 右半结肠癌淋巴结清扫

图4 左半结肠癌淋巴结清扫

上腹或脐孔下作与标本相应小切口，塑料套保护。体外切除结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段，行消化道重建。探查肠腔通畅，将肠管回纳腹腔。关闭小切口，重新建立气腹，冲洗腹腔，放置引流管。

1.3 观察指标 手术质量分级：（1）差：固有肌层面仅切除少量结肠系膜，并且轴向最近切缘达到肠壁固有肌层。（2）良：结肠系膜内层面不规则切除了部分结肠系膜，并且轴向最近切缘超过肠壁固有肌层。（3）优：结肠系膜层面完整切除结肠系膜，并且腹膜壁层切面平滑。

手术及术后恢复指标：手术时间、手术失血量淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数量；术后排气时间、拔除引流管时间、下地活动时间、住院时间、术后并发症、术后30 d死亡病例。

1.4 统计学方法 应用SPSS for Windows 15.0软件包进行统计分析。计量资料以中位数表示。

2 结果

2.1 手术质量分级 按照手术质量等级判定系统判定，优48例，良3例。

2.2 手术及术后相关情况 全组无死亡病例，无中转开腹病例。手术时间179（175～242）min，术中出血70（50～200）mL，术后肠道排气时间2.5（2～4）d，术后下地活动时间 3（2～7）d，住院时间 11（7～21）d。术后发生肺部感染1例，尿路感染1例，下肢深静脉血栓1例。

2.3 淋巴结清扫 病理清扫淋巴结数20（18～33）枚，其中Ⅲ期病人系膜根部淋巴结阳性14例。

3 讨论

3.1 CME的理论基础 胚胎解剖学研究认为，脏层、壁层筋膜不仅局限在盆腔，其延伸至腹腔及腹膜后，覆盖乙状结肠、降结肠，直至胰后脾周，包含十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根部，脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜。基于此，2009年Hohenberger等[1]提出了CME，可作为结肠癌规范化手术的理念。多个课题组对结肠癌病人进行研究发现，CME切除标本更符合肿瘤学特点，可降低5年局部复发率，提高5年肿瘤相关存活率[1-3]。

3.2 腹腔镜下行CME的基础及优点 CME所强调的是，CME并血管高位结扎可作为最佳的肿瘤学清扫技术，但并未说明它是一项新的技术。故而有学者认为，正如TME一样，CME并不是发明一项新手术，而是在宣传一项已经广泛使用的技术名称[4]。早在2000年，我国王正康[5]提出了D3式右半结肠切除术，其手术内容和步骤（如右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜在内的右半结肠系膜后叶完整切除，肠系膜上静脉外科干的充分显露与高位结扎）与CME并血管高位结扎手术相差无几。十多年来，国内的一些大型腹腔镜技术培训中心，已经可以熟练实施沿胚胎学平面游离的结肠癌D3根治术[6]。因此，对于掌握熟练的腹腔镜技术和拥有丰富手术经验的结直肠外科医生来说，应用腹腔镜CME并血管高位结扎术治疗结肠癌是可行的。

Bertelsen等[2]根据实施CME的时间，将2007年9月—2009年2月间的结肠癌根治术患者分为前(93例)和后(105例)两组，比较两组手术标本中淋巴结获得数目和肿瘤距血管结扎处的最短距离，发现CME手术标本中总的离断血管长度和淋巴结检出数量较传统手术均明显增加，其中盲肠和升结肠癌腹腔镜CME手术标本的上述两者均增加明显。在一项完全病理学的观察性研究中，West等[3]发现，实施标准的CME手术，更容易获得结肠系膜切除平面和与血管根部结扎相结合。并可获得肿瘤学的高质量手术标本，确保结肠癌3站淋巴结的清扫。由此我们可以相信，腹腔镜右半结肠CME能取得与开腹CME一样高质量的手术切除标本。

相较于开腹手术，腹腔镜手术具有术后排气时间短、住院时间少、康复快、疼痛轻等优点。Tong等[7]比较了腹腔镜与开腹右半结肠切除术后患者的情况，前者镇痛要求少，手术切口明显减小，术后康复快，并发症与开腹手术相近，但发生率低。因此可以推测，在腹腔镜右半结肠癌CME，在围手术期具有一定的优势。

3.3 腹腔镜CME要点 ⑴因脏层筋膜呈“信封样”包绕整个结肠系膜，术中可用超声刀锐性分离脏壁层筋膜，进入Told筋膜及肾前筋膜间隙的天然外壳平面，可保持结肠系膜完整切除。⑵可采用由内而外、从下而上的中间入路的手术方式。根治性右半结肠切除术，暴露肠系膜上动静脉，在此过程中，顺肠系膜上静脉由下向上依次用血管夹夹闭离断回结肠动静脉、升结肠动静脉、结肠中动静脉右支(如扩大右半结肠癌根治术则用血管夹夹闭、离断结肠中动静脉主干根部)，清扫根部淋巴结。在局部结构不清影响判断时，适当结合从上而下径路，能较大程度地避免血管损伤，拥有清晰的视野及多角度的观察视角，从而减少手术并发症。根治性左半结肠切除术，在肠系膜下动脉与上腹下神经丛之间用超声刀切开腹主动脉表面的腹膜，游离肠系膜下动静脉根部。⑶相对固定的手术组及系统的技术培训，可缩短腹腔镜CME学习的曲线。

目前虽然对于腹腔镜CME的研究缺少大样本、多中心的临床对比研究，而且腹腔镜结肠癌根治术手术难度较直肠癌手术大，学习曲线相对较长。但是从理论及实际操作上，腹腔镜结肠癌CME能够达到与开腹CME一致的肿瘤根治范围[8]，具有广阔的前景，值得进一步研究。

[1]Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and centralliga⁃tion--technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4)：354-364.

[2]Bertelsen CA,Bols B,Ingeholm P,et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesorectal excision[J]?Colorectal Dis,2011,13(10)：1123-1129．

[3]West NP,Hohenberger W,Weber K,et a1.Complete mesocolic exci⁃sion with central vascular ligation produces an oncologically superi⁃or specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].Clin Oncol,2010,28(2)：272-278．

[4]Hogan AM,Winter DC.Complete mesoeolic excision(CME)：a“novel”concept[J]?Surg Oncol,2009,100(3)：182-183．

[5]王正康.根3式右半结肠切除术[M]//黄莛庭，王正康.腹部外科新手术.北京：中国协和医科大学出版社,1996：67-75.

[6]李国新,赵丽瑛,张策．腹腔镜中间入路法结肠癌根治术[J].中国实用外科杂志,2011,31(6)：538-540．

[7]Tong DK,Law WL.Laparoscopic versus open right hemicolectomy for carcinoma of the colon[J].JSLS,2007,11(1)：76-80.

[8]孙艳武,池畔,林惠铭,等.腹腔镜与开腹完整结肠系膜切除术的疗效比较[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(1)：24-27.

Laparoscopic Complete Mesocolic Excision(CME)for Colon Cancer

YANG Zeng-hui，XU Bing-hua，Gu Yuan-long,et al.The third People's Hospital of Wuxi，Wuxi，(214014)，China

ObjectiveTo evaluate the experience of laparoscopic complete mesocolic excision(CME)for colon cancer.MethodsThe clinicopathological data of 51 patients with colon cancer underwent laparoscopic CME were analyzed retrospectively.The technical feasibility and security of surgery were assessed,and the surgi⁃cal procedures,anatomic planes and technical tips were also analyzed by drawings and videos.ResultsAll the 51 cases were successfully performed with laparoscopic CME and 48 specimens were evaluated pathological⁃ly as mesocolic plane.The median number of total lymph nodes retrieved was 20.ConclusionCME is a nov⁃el concept for colon cancer and might be a standardized surgical procedure.

Laparoscopy;colon cancer;complete mesocolic excision

R656.4

A

1007-6948(2013)02-0115-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.004

江苏省无锡市第三人民医院胃肠外科（无锡 214041）

鲍传庆，E-mail：Baocq09@yahoo.cn

（收稿：2012-08-10 修回：2013-01-16）（责任编辑 石承先）