腹腔镜远端胃癌D2根治手术的路径

陈军强，俞世安，郑樟栋

腹腔镜远端胃癌D2根治手术的路径

陈军强，俞世安，郑樟栋

目的：探讨腹腔镜远端胃癌D2根治术的合理手术路径。方法：分析23例行腹腔镜远端胃癌D2根治手术治疗的手术路径。结果：23例中22例完成腹腔镜手术，手术时间平均（232±35）min，术中出血平均（130±50）mL，平均清扫淋巴结（19±5）枚，术后胃肠功能恢复时间2～4 d。结论：腹腔镜远端胃癌D2根治手术遵循从下到上、从右到左、从胃大弯到胃小弯的操作顺序是合理、可行的，淋巴清扫时，胰腺是手术操作的主要解剖定位标志，胃十二指肠动脉是最重要的血管定位标志。

胃癌根治术；腹腔镜；手术路径

腹腔镜胃癌D2根治术与胃癌开腹手术的本质区别，在于手术路径的不同。2009年10月—2011年10月，我们完成腹腔镜远端胃癌D2根治术23例，总结出一套合理、流畅的腹腔镜胃癌手术路径，现报道如下。

1 一般资料

本组共23例，男16例，女7例；32～75岁，平均（53.5±8.5）岁。IUCC临床TNM分期，IB期1例，II期3例，IIIA期12例，IIIB期7例。肿瘤位于胃窦部15例，胃体中部3例，胃角部5例。中分化腺癌14例，低分化腺癌4例，黏液腺癌5例。

2 手术方法

气管插管全身麻醉,取仰卧分腿位，头高脚低。术者位于左侧，助手位于右侧，持镜者位于两腿之间。取脐上缘为观察孔（A孔）约10 mm，建立气腹，置入10 mm Trocar及镜头（30°镜）。取左侧腋前线肋缘下置入12 mm trocar为主操作孔（B孔），左锁骨中线平脐水平偏内侧置入5 mm Trocar为辅操作孔（C孔），右锁骨中线平脐水平偏内侧置入5 mm Trocar为助手主操作孔（D孔），右侧腋前线肋缘下置入5 mm Trocar为辅操作孔（E孔）。⑴游离胃体大弯区域。持肠钳通过E孔进入，钳住胃大弯，将大网膜向头侧掀起，翻到左肝下。用超声刀从横结肠中部开始分离，进入小网膜囊，沿结肠分离大网膜至结肠脾曲，游离胃网膜左血管，清扫第4 d、4sb组淋巴结，离断2支胃短动脉。见图1。⑵游离胃窦及幽门下区域。用超声刀沿横结肠向右侧游离至结肠肝曲，肠钳夹住胃窦，向上翻卷。将横结肠系膜向下牵，便于右手分离、清扫14v、6组淋巴结。在胰腺下缘方向分离，暴露肠系膜上静脉，清扫第14v组淋巴结。在胰十二指肠前筋膜深面分离，暴露右结肠静脉，在胃网膜右静脉汇入胃结肠静脉干处上hemolock后切断。紧贴胰腺表面清扫第6组淋巴结。裸化胃网膜右动脉根部，近端上hemolock，用超声刀切断，在十二指肠后方游离出胃十二指肠动脉。见图2、图3。⑶游离胰腺上缘区域。将胃向上挑起，沿胃十二指肠动脉向上分离，游离出肝总动脉及肝固有动脉，再沿肝总动脉向左分离。打开胃胰皱襞，夹闭离断胃左静脉，显露胃左动脉，腹腔干，再向左游离脾动脉，清扫第8 a、7、9、11 p组淋巴结。见图4、图5。⑷游离肝十二指肠韧带区域。将胃转而向下腹部牵拉，用肠钳将肝脏挑起，右手持分离钳或吸引器胁助。打开小网膜，与胃后间隙打通，游离肝十指肠韧带被膜，显露胃右动脉及肝固有动脉前方，清扫12a，5组淋巴结。夹闭离断胃右动脉，游离十二指肠球部。见图6、图7。⑸游离胃小弯侧区域。用钳通过E孔挑起肝左叶，抓住胃往下，紧贴肝脏切断肝胃韧带至食道膈肌裂孔的右侧。用超声刀游离贲门右侧的淋巴脂肪组织至胃小弯，清扫第1、3组淋巴结。见图8。此时所有游离及淋巴清扫结束，上腹正中切口（约6 cm）并妥善保护，胃提出体外行B I或BII式吻合并切除标本。

图1 清扫No.4 d、4 sb

图2 游离胃网膜右静脉

图3 游离胃网膜右动脉

图4 游离胃十二指肠动脉及肝总动脉

图5 游离胃左动静脉

图6 清扫小网膜

图7 游离胃右血管

图8 清扫No.1、3

3 结果

本组23例中，22例完成腹腔镜手术，1例中转开腹，原因为术中出血。手术时间平均（232±35）min，平均出血（130±50）mL，平均清扫淋巴结（19±5）枚。术后胃肠功能恢复时间2～4 d，近期疗效良好，无出血、漏、梗阻及感染等并发症发生。

4 讨论

腹腔镜胃癌根治术与传统胃癌根治术遵循同样的肿瘤根治原则，腹腔镜术野不仅狭小，而且缺乏整体视觉，对目标血管定位非常困难。如果对术区的镜下解剖层次不熟悉，盲目操作易引发不必要的出血，导致术野更加模糊、解剖层次难以辨认。因此，在腹腔镜胃癌根治术中，要始终保持正确的操作平面，对操作区周围血管所处的位置及解剖层面有准确的认识。合理有效的手术路径可以简化操作步骤，减少对肿瘤的骚扰，减少对患者的创伤，真正使腹腔镜下的胃癌根治术成为彻底、微创的根治术。

腹腔镜远端胃癌D2根治手术路径包含了手术体位、术者站位、戳孔布局的选择，以及胃周围组织分离和淋巴结清扫顺序。合理的手术路径是腹腔镜胃癌顺利进行的前提和保证。我们选择的手术路径为，患者取平卧两腿分开位，术者站患者左侧操作，按“弧形五孔法”作腹壁戳孔，手术过程分解为胃体大弯区域、胃窦及幽门下区域、胰腺上缘区域、肝十二指肠韧带区域，胃小弯侧区域等5个手术视野，顺次进行胃周组织分离。淋巴结的清扫按No4d～4sb、No14v～6、No8a～7～9～llp、Nol2a～5、Nol～3的顺序进行。原则上是自下而上、由右及左、先胃大弯后胃小弯进行操作，最后断十二指肠。前三个步骤均在胃大弯侧和胃下方操作，仅后两个步骤需要短时间挑起肝脏。在胃小弯侧操作，最大限度地避免了反复翻动胃，降低了癌细胞脱落种植的风险，暴露也比较好。

我们曾尝试术者站于患者右侧，第一助手站左侧，扶镜助手站两腿间的站位方法。操控虽无大碍，但是左肝外叶的牵开、胃小弯侧的暴露遇到了困难。助手站左侧通过B孔或C孔挑起肝脏左叶，均不如通过E孔来挑肝叶方便，而且器械头端垂直于肝叶，容易戳伤肝脏。因此，我们试用了几例后，就改为术者站于患者右侧。此外，在游离脾门时，可将手术台适当摇成头高右倾位置，利于更好显露。游离脾门时，至少要离断2支胃短静脉，因为取上腹部小切口，提拉出远端胃行切除吻合时，胃大弯近脾门处有一定的张力，容易牵拉出血。本组有1例中转开腹，就由于脾门处血管牵拉后出血，血管缩回组织内难以找到出血点。

胃周围组织分离和淋巴结清扫，开腹手术的次序并不适合腹腔镜手术，由于失去了“手”的直接帮助，主要依靠钳子牵开网膜、肠管、肝脏和胃，暴露出手术视野。而且要多次转换视野。这个过程是腹腔镜手术最费时的地方，也是与开腹手术相比最大的不同点。我们把手术过程分解为5个区域进行，并按照一定手术路径操作，每个区域彻底清扫淋巴结及裸化血管，避免了反复转换视野，一次性完成远端胃分离及淋巴结清扫。

在淋巴结清扫过程中，胰腺是一个至关重要的解剖定位标志，位置固定且容易识别。胰周缘成为胃周解剖间隙的边界和相互交通的枢纽[1],胰腺周围的间隙和上下缘是寻找和精确定位血管的重要标志，也是处理和清扫各组淋巴结的重要标志。在胰颈部下方、胰腺上缘的胰周间隙和胰头表面解剖，可以直接分离出肠系膜上静脉，胃结肠静脉干，胃网膜右血管、胃左血管、腹腔动脉、脾动脉、肝总动脉、肝固有动脉和胃右血管，分别清扫14 v、6、8 a、7、9、11 p、12 a、5组淋巴结。

胃十二指肠动脉是主要的定位标志,变异最少，位置最恒定，位于胃窦，胰头间狭窄的间隙内，常被作为定位其上、下级血管的起始标志。在腹腔镜胃癌手术中，解剖出胃十二指肠动脉，一方面表明十二指肠球部内侧已充分游离，另一方面，沿着血管向下解剖出网膜右动脉，向上可解剖出肝总动脉、肝固有动脉及其主要分支，沿肝总动脉向左可游离胃左动脉，脾动脉，腹腔干，故称为最重要的血管定位标志。

国外多个早期胃癌RCT研究结果证实。腹腔镜组和开腹组的淋巴结清扫数无差异[2-3]。Tanimura等[4]报道，51例进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2根治术，术中清扫淋巴结数与开腹手术亦无显著差异。本组23例中22例成功完成腹腔镜手术，术中出血量显著低于开腹手术，淋巴结清扫数量与开腹手术相当。

[1]张策，余江，王亚楠.等.胰腺和胰周间隙的活体解剖学特点及其对腹腔镜远端胃癌D2切除术的启示[J].中华胃肠外科杂志，2009，12(2)：117-120.

[2]Lee JH，Han HS，Lee JH．A prospective randomized study compar⁃ing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gas⁃tric cancer：earlyResults[J].Surg Endosc,2005，19(2)：168-173.

[3]Hayashi H，Ochiai T，Shimada H，et a1．Prospective randomized study of open versus laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for early gastric cancer[J].Surg Endosc,2005，19(9)：1172-1176.

[4]Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et a1．Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer[J].Surg Endosc，2005，19：1177-1181.

Operation Path in Laparoscopic Gastrectomy with D2 Lymphadenectomy for Distal Gastric Cancer

CHEN Jun-qiang,YU Shi-an，ZHENG Zhang-dong.Department of General Surgery，Jinhua Central Hospital，Jinhua(321000)，China

ObjectiveTo study the operation path in laparoscopic gastrectomy with D2lymphadenectomy for distal gastric cancer.MethodsThe operation path was analysed in 23 patients undergoing laparoscopic gastrectomy with D2lymphadenectomy for distal gastric cancer.ResultsTwenty two patients underwent lapa⁃roscopic radical gastrectomy．The average operation time was（232±35）min，mean blood loss was（130±50）mL，average harvested lymph nodes was 19±5，and mean time for gastrointestinal function recovery was 2～4 days.ConclusionThe sequence of procedure of from bottom to top,from right to left,from the greater curva⁃ture to the lesser curvature in laparoscopic gastrectomy with D2lymphadenectomy for distal gastric cancer is rea⁃sonable and feasible.The pancreas is the main operating anatomic landmark;the gastroduodenal artery is the main vascular landmark.

Radical surgery for gastric cancer;laparoscopy;operation path

R735.2

A

1007-6948(2013)02-0120-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.006

浙江金华市中心医院肝胆胰外科一区（金华 321000）

陈军强，E-mail：chenq110@hotmail.com

（收稿：2012-09-10 修回：2012-12-10）

（责任编辑 张静喆）