中小型急性硬膜外血肿积极微创手术的可行性研究

齐一龙 白 咏 薛 光 王水平 陈 生 林昌福 张子焕 程晋成▲

1.解放军第一二三中心医院神经外科，安徽蚌埠 233015；2.解放军第一二三中心医院高压氧科，安徽蚌埠 233015

幕上中小型急性硬膜外血肿（EPH）临床较为常见，患者病情不重，开颅清除血肿创伤大，易出现手术并发症，目前多采用保守治疗，但患者头痛持续时间长，住院时间长。为探讨中小型EPH 微创治疗的必要性、安全性及临床效果，我院2006年3月～2012年10月对部分幕上中小型EPH积极采用微创钻孔、尿激酶灌注引流治疗，疗效比较满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年3月～2012年10月我院共收治EPH 患者659例，其中血肿量为幕上15～30 mL的中小型EPH 为197例，占所有EPH的29.9%。30例不符合入选标准予以排除，另有39例患者因伤后24 h 内血肿量明显增大超过30 mL 未进入本研究。纳入研究的128例患者年龄6～74岁，平均（35.8±5.6）岁；其中打击伤 12例，高处坠落伤 15例，摔伤19例，交通事故伤82例；入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）9～12分38例，13～15分90例；按多田公式计算，血肿量（术前最后1次CT）15～30 mL；中线无明显移位61例，中线轻度移位（＜5 mm）67例；血肿主要位于额部 41例，颞部42例，顶部37例，枕部8例，血肿部位有线形骨折38例，有轻度凹陷性粉碎性骨折12例，伴有轻度脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血或少量硬膜下血肿37例；癫痫发作5例，轻偏瘫4例。病例入选标准：①幕上中小型EPH，血肿量15～30 mL，无或仅有轻度颅脑其他合并伤，无脑疝表现；②GCS≥9分，瞳孔正常（原发性视神经、动眼神经损伤除外）；③中线移位＜5 mm；④伤后72 h 内入院，观察24 h 病情无明显恶化，复查头颅CT 血肿量增多不明显。排除标准：①血肿部位有严重的粉碎性凹陷性骨折；②合并严重的脑挫裂伤或多发性颅内血肿需开颅手术者；③中颅窝底及后颅窝EPH；④静脉窦损伤引起的EPH；⑤入院后24 h 内神经系统表现恶化，血肿量明显增加需开颅手术者。将符合上述标准者随机分为治疗组和对照组，各64例。两组患者性别、年龄、致伤原因、入院GCS、血肿量、合并伤等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

于首次头颅CT 扫描后6～12 h 复查头颅CT，其中39例血肿量达30 mL 以上被剔除本研究。当血肿量增大不超过5 mL时即认为无活动性出血，血肿处于稳定期。18例血肿量增加超过5 mL，认定为不稳定期。对新增出血量大于5 mL 但血肿量小于30 mL、无开颅手术指征者6～12 h后再次复查头颅CT 直至血肿稳定。血肿稳定后在知情同意的基础上，患者随机分为治疗组和对照组。对照组给予止血、对症治疗，病情稳定后给予活血化瘀、小剂量甘露醇脱水、早期高压氧等治疗，临床症状减轻及血肿变淡或部分吸收后出院，出院后每周复查头颅CT 至血肿基本吸收（＜5 mL），并记录其时间。治疗组给予微创钻孔、尿激酶灌注引流，手术距首次CT 发现EPH的时间最短24 h，最长3 d。具体方法：根据CT 片对血肿最厚处定位，颞部血肿穿刺点可偏于最厚处后上0.5～1.0 cm，以尽可能远离脑膜中动脉主干及其大分支，确定穿刺点坐标即OM 线层面及距同侧外耳道前后距离。额部及枕部血肿则根据血肿最厚处与中线的距离及OM 层面定位。对于穿刺点附近有轻微凹陷性粉碎性骨折者则在CT 扫描下行头皮标志物法给予精确定位，以避开骨折区。穿刺点还应注意避开头皮大血管、脑膜动脉密集区（侧裂区）、静脉窦及蛛网膜颗粒。穿刺点局麻，尖刀切开头皮0.5 cm，将直径4 mm 电钻一次性钻透头皮和颅骨，钻透外板后可调整至预定方向。将12F 硅胶引流管置入硬膜外，进入硬膜外即拔除针芯，继续将引流管送入1～2 cm。轻轻抽吸，一般可抽出少量暗红色血液，予生理盐水3 mL 反复冲洗。有少量新鲜出血者予肾上腺素溶液及血凝酶2 U 灌注。如无新鲜出血，则注入尿激酶2万～3万U。为使尿激酶全部进入颅内，注药后从引流管注入生理盐水2 mL+头孢他啶0.05 g 或庆大霉素5 000 U。采用抗生素溶液封管还可起到预防颅内感染的作用。夹管2～4 h后开放，视情况每日注射尿激酶2次，2万～3万U/次。治疗过程中不使用脱水利尿剂，次日及第3天复查头颅CT，如血肿残余量＜5 mL 即认为基本清除，即予拨管。治疗组不给予甘露醇脱水，其他治疗方法同对照组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件包处理，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组无再出血改开颅血肿清除术，6例术后少量新鲜出血，经注入肾上腺素生理盐水及血凝酶2 U后出血停止。无术后颅内感染。2例因电钻热损伤致头皮愈合不良，经换药后切口愈合。治疗组平均注射尿激酶（5.3±1.6）次，均于术后4 d 内拔除引流管，平均引流（3.7±0.4）d。治疗组及对照组按GOS均恢复良好，无相关严重并发症，5例癫痫发作患者术后未发作，轻偏瘫4例均恢复。治疗组血肿基本清除吸收时间、头痛持续天数、甘露醇使用天数、平均住院日均显著优于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组临床指标比较（±s，d）

注：与对照组比较，*P＜0.01

组别 例数 血肿吸收时间 头痛天数 平均住院天数甘露醇应用天数治疗组对照组64 64 3.3±0.8*27.8±5.6 2.6±0.7*9.6±3.5 8.3 ±4.9*22.4±6.6 0*6.6±2.8

3 讨论

幕上EPH是创伤性颅内血肿的常见类型，其中相当一部分为中小型EPH，即15～30 mL的血肿，本组占EPH的29.9%。颅内血肿的大小是其治疗方式的重要依据之一。有人根据血肿量的大小将颅内血肿分为微型（＜5 mL）、小型（5～15 mL）、中型（＞15～50 mL）、大型（＞50～80 mL）及巨大型（＞80 mL）[1]。本研究将介于 15～30 mL 之间的幕上 EPH定义为中小型EPH。因为此类血肿量不大，脑受压不重，多不需开颅手术而采取保守治疗[2]。但在保守治疗过程中，患者头痛等症状持续时间长，必须承受很长时间的轻度脑受压，有时导致局灶性脑软化、局灶性神经功能障碍如癫痫、感觉、运动及语言功能障碍等，给神经功能带来一定的不利影响。故主张对有占位效应者，即使无明显神经功能缺失表现，也应积极手术清除血肿[3]。

EPH 所处腔隙缺乏结缔组织和毛细血管等促使血肿分解、液化、吸收的环境，造成血肿吸收缓慢，一般吸收时间为 18～35 d，甚至更长[4]。某些 EPH，CT 扫描开始显示“膨胀期”，高峰在第2周末，然后再吸收。此期血肿扩大，伴随CT值的进行性降低和血肿周边类似慢性硬膜下血肿的高密度性纤维血管假膜，此膜可能有吸收血肿的作用。进入慢性期的EPH 出现“膨胀期”及纤维血管假膜变厚可能是危险的[5]，因新生膜增生的毛细血管可出血或通透性增加和代谢产生水分引起血肿增大，加重临床症状。个别EPH甚至发生机化[6]、骨化[7]。

EPH 呈块状，单纯钻孔引流无法彻底清除。尿激酶作为一种纤溶酶原激活物，它本身不直接对血凝块发生作用，而是通过激活纤溶酶原使之转变成为纤溶酶，从而使血凝块中的纤维蛋白降解而起到溶解血凝块的作用[8]。CT的普及、尿激酶的应用使中小型EPH的微创治疗成为可能且安全可靠。本研究对传统观念认为应保守治疗的中小型EPH 患者采用微创钻孔引流，结果证实，对于病情稳定的中小型EPH 采取微创手术是可行的和必要的，也是有益的和可取的，其安全性好，风险小，效果好，恢复快，可迅速改善症状，缩短病程，减少住院日，降低住院费用。微创钻孔引流既能避免脑长时间受压，同时创伤微小，具有很高的效益-风险比和效益-创伤比。

对中小型EPH 积极采取微创手术治疗的目的是缩短病程，迅速改善症状。由于此类患者采取保守治疗也多能获得较好的预后，只是病程较长，故采用手术治疗时首先要有充分的安全性，创伤不能太大，否则就得不偿失。微创钻孔引流最大风险是可能引起再出血。EPH 一般于出血6 h后完全停止，出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用[9]。因此伤后过于早期手术有再出血的危险，选择合适的手术时机非常重要[10]，应待血肿稳定后再手术。但72 h 以后脑组织受压时间过长，易出现不可逆的神经功能障碍[11]。笔者认为血肿稳定后（不是受伤后）12～24 h 手术比较安全。中颅底EPH 毗邻脑干，出血可能来源于脑膜中动脉主干；后颅窝空间狭小，再出血可能导致灾难性后果，故中后颅底EPH 禁止微创钻孔引流。有严重粉碎性颅骨骨折或严重头皮挫伤的禁用微创术[12]。通过严格的病例选择、规范的手术操作，很少出现继发出血等严重并发症。即使再出血，只要及时处理，也能够避免不良后果。由于再出血者病情重，变化快，术后应严密观察生命体征及引流液的量和性质，及时复查头颅CT，随时做好开颅手术的准备。对颅内压增高不显著者，不用脱水药物。脑压稍高，可使血肿腔压闭，减少再出血的可能。

EPH 微创手术方法较多。小骨窗血肿清除术[13]、传统的钻孔引流[14]创伤仍较大，对中小型硬膜外血肿来说并未做到最小创伤。颅锥锥孔引流术[15]较为费时费力，YL-1 穿刺针碎吸术[15]采用硬通道穿刺留针，材料费用较高，随着血肿的消散和脑组织的复张，如不及时调整穿刺针的深度，穿刺针影响血肿腔的闭合，且有可能损伤硬膜及其血管甚至脑组织。作者采用软质硅胶管引流，取材方便，费用低廉，可于床边局麻下进行，头皮切口仅0.5 cm，电钻钻孔，骨孔直径0.4 cm，10～15 min 完成手术，在置管和引流过程中不会损伤硬膜及脑实质，可根据需要调整深度和方向，更为安全快捷简便，真正做到了对头皮、颅骨及脑组织的最小创伤，更符合微创原则。引流后血肿吸收时间大大缩短，继发脑水肿、脑损伤减轻。经过2～3 d、3～5次的尿激酶灌注引流就达到治疗目的。正是因为微创手术的优越性，对无开颅手术指征的中小型急性硬膜外血肿进行微创手术才变得合理和必要。作者认为，幕上EPH超过15 mL 就有微创手术指征，对15～30 mL的幕上中小型EPH，只要无禁忌证，均应积极地予以微创手术。

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