食管癌患者手术治疗中应用吻合器效果观察(附186例报告)

毕华俊

(安徽省第二人民医院心胸外科 安徽芜湖 241000)

食管癌是常见的一种消化道恶性肿瘤，严重威胁患者生命健康，手术是食管癌的常见治疗方法[1]。传统的手工食管胃吻合术时间长，损伤大，并发症较多，我院于2007年3月～2012年10月间，经应用强生吻合器或KYWC型管型消化道吻合器手术治疗的食管癌患者186例，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组186例，其中男144例，女42例。年龄最小36岁，最大83岁，平均年龄64.8岁。小于50岁组17人，50～60岁组47人，60～70岁组76人，70～80岁组39人，80岁以上7人。术前胃镜检查显示：食管上段癌14例，中段癌116例，下段癌56例。术前病理均示为鳞癌180例，腺癌6例；其中在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感者有18例；症状为进行性咽下困难者68例；部分病人出现逐渐消瘦、脱水、无力等临床症状。临床病理分期：I期16例(8.6%)；IIa期34例(18.3%)；IIb期78例(41.9%)；Ⅲ期58例(31.2%)。术前12例接受放疗或化疗。其中主动脉弓上吻合95例；主动脉弓下吻合46例，颈、胸、腹三切口食管癌根治15例，超胸顶食管一胃机械吻合术14例，食管胃颈部吻合4例，剖胸探查6例。术后手术病理结果与术前病理相同。

1.2 方法

1.2.1术前准备 对术前存在其他疾病者进行调整，如控制血压、血糖、肺部感染等，存在营养不良及电解质紊乱者补充营养及纠正电解质紊乱，使患者机体达到较好耐受手术状态。

1.2.2手术方法 本组其中主动脉弓上吻合95例；主动脉弓下吻合46例，颈、胸、腹三切口食管癌根治15例，超胸顶食管一胃机械吻合术14例，食管胃颈部吻合4例，剖胸探查6例。常规游离食道、胃，同时清除所属区域淋巴结，距实体肿瘤上缘5cm切断食管，近端用荷包缝合器置荷包缝线，将抵钉座放入食道腔内，结扎荷包线[2]。将游离食管段拖入腹腔，贲门水平切断移除标本并充分游离胃体。提胃至胸腔于胃底前壁最远端穿出吻合器中心杆，用血管钳引导将中心杆插入抵钉座中心孔，旋转旋钮，注意标尺刻度在1.5～2mm之间，打开保险阀，合拢吻合器手柄，完全切割吻合，并维持打钉状态30～60s后放松，以减少吻合口出血可能[2]。轻柔的退出吻合器，检查吻合口是否光滑，吻合器内食道环是否完整，关闭贲门，再将吻合口缝合5～6针，浆肌层加强，以减少吻合口张力[2]，对于胸顶吻合则将吻合口悬吊于顶胸膜减张，颈部吻合则将胃体固定于椎前筋膜以减轻吻合口张力。弓上吻合的多行管状胃处理。

2 结果

本组发生吻合口瘘1例，无残端癌残留。术后出现心律失常7例，肺部感染4例，声音嘶哑3例，考虑为喉返神经损伤所致，单纯饮水呛咳2例，考虑系会厌功能紊乱所致，切口感染5例。术后3个月复查x线吞钡检查示吻合口处钡剂顺利通过，无死亡病例。

3 讨论

食管癌是常见的一种消化道肿瘤，世界卫生组织公布的资料显示，2008年度，全世界67亿人口新发食管癌48.2万例，发病率为7.0/10万，在全部恶性肿瘤中居第9位；死亡40.7万例，死亡率5.8/10万，居第8位。我国13.4亿人口新发食管癌25.9万例，发病率为16.7/10万，在我国恶性肿瘤发病率中排第5位；死亡率13.4/10万，居第4位，远高于国际平均发病率及死亡率，其中安徽省是食管癌高发地区之一。

食管癌的治疗分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗，而手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm切除的机会较大[1]。然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者[1]。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗或化疗，待瘤体缩小后再行手术[1]。手术禁忌证[1]:①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管屡者。③已有远处转移者。

食管癌手术中常用的缝合器为环形吻合器、线性缝合器、荷包缝合器和线性切割缝合器等。手工行胸内主动脉弓上食管胃吻合术，由于位置较深，吻合费时，困难，术后最严重的合并症为吻合口瘘。一旦发生其死亡率可高达50%。消化道吻合器的使用，使食管胃吻合操作简化、省时、安全、可靠，同时使吻合口瘘的合并症显著下降。在手术过程中，要熟悉各类各型缝合器的结构性能，掌握其正确的操作方法，严格遵守其操作规程。要根据所拟定的手术种类和操作步骤以及术中具体解剖生理情况，选择适当的缝合器。并在使用前仔细检查缝合器是否完好无损；对缝合的器官要有适当的解剖准备，充分游离，达到可放置缝合器部件的基本要求，以免对周围器官组织造成损伤或缝合。缝合器使用完毕，撤出解剖部位后，应仔细检查被缝合的器官组织，有无遗漏、出血和不应有的损害，确定缝合效果满意。如不满意，应作适当处理。手术过程中注意吻合部位血液供应及减轻吻合口张力，是减少吻合口瘘发生的关键，进腹前要注意吸尽胃内容物，减少胃液对切口的污染，手术中要避免损伤和弯曲胃网膜右血管弓及胃右血管，以保证胃的血供。缝合时要注意粘膜良好对合及吻合口无皱缩等，可有助于减少吻合口瘘发生。

参考文献：

[1]王禹冰. 胸、腹腔镜联合食管癌切除，经胸骨后胃—食管颈部器械吻合术后患者生活质量的评价[D].广州：南方医科大学，2011.11.

[2]陈瑞，陈董明，李力川.管型吻合器在食道癌及贲门癌72例手术中的临床应用[J]．中国民康医学，2010，22(13)：1710.