影响胚胎移植与着床成功率的多种因素总结与分析

周 颖，朱丽丽，石 红

(大连医科大学附属第一医院妇产科，辽宁大连 116011)

影响胚胎移植与着床成功率的多种因素总结与分析

周 颖，朱丽丽，石 红

(大连医科大学附属第一医院妇产科，辽宁大连 116011)

在人类辅助生殖技术中，多方面因素会影响胚胎移植与着床的成功率。除了胚胎质量、移植技术和子宫内膜容受性这些主要影响因素外，还有许多其他临床因素。本文对影响胚胎移植与着床成功率的各个因素进行综述和分析，从中总结经验，以期能够改善IVF/ICSI的结局。

胚胎移植;着床率;人类辅助生殖技术

现代辅助生育技术不断发展，已经能应用促排卵药物取得较高的排卵率，但其妊娠率却一直不能达到理想的水平。除了胚胎质量、移植技术和子宫内膜容受性这些主要影响因素外，在工作中人们认识到还有许多临床因素会影响IVF/ICSI的结局。本文对影响胚胎移植与着床成功率的各个因素进行综述和分析，从中总结经验，以期能够改善IVF/ICSI的结局。

1 年 龄

女性随着年龄的增长生育能力逐渐下降提示年龄是影响胚胎着床的重要因素之一。首先年龄增大后卵巢储备功能下降，能够获得的高质量的胚胎数减少。其次子宫内膜容受性降低，不利于胚胎的着床。再者高龄妇女卵子非整倍体发生率增高，流产率增加。故不孕夫妇应及早进行助孕治疗。

2 胚胎体外培养的环境和条件

体外培养是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术中的一个关键环节，胚胎生长的外环境直接影响早期胚胎的生长发育，进而影响到胚胎的种植成功率。胚胎的体外培养是一个复杂的过程，其对生长环境中的多种因素，如空气质量、温度、培养液成分和pH值及光线等均有严格的要求。近年来部分生殖研究中心的妊娠率逐步提高，在配子及胚胎素质良好的基础上，体外培养的环境条件关系到其生长发育的成败。体外培养需要模拟体内环境，以便让配子及早期胚胎能够在更接近生理的条件下生长发育，从而获得与体内胚胎更加接近的发育潜能，以提高妊娠率。因此创建和维持与人体内部相似的培养条件，就成为胚胎体外正常发育的关键。不同发育阶段的胚胎使用序列培养基可以使各个时期具有发育潜能的胚胎数增加，对提高着床率和妊娠率非常重要。37℃恒温、保湿、维持pH设施结合应用，改善了胚胎的潜在质量，显著提高了 IVF的妊娠率［1］。

3 胚胎的选择体系及胚胎移植数量

为了尽可能提高体外受精的临床妊娠率，大多数生殖中心均采用移植多个胚胎手段，但是随着移植胚胎的数目增加，多胎妊娠率也明显增加，据文献报道IVF及ICSI多胎妊娠率在25% ～35%［2］。但多胎妊娠增加了高危妊娠发生和孕产妇死亡的概率及新生儿患病率和死亡率［3-4］，即使是双胎妊娠依然能增加家庭经济负担［5］。故中国已明确限制胚胎移植的数目，每个移植周期移植胚胎数不超过3个，35岁以下妇女第1次助孕移植胚胎数不超过2个。

在减少移植胚胎数的同时保持较高的妊娠率一直是辅助生殖领域的挑战和难题，而准确、快速的非侵入性胚胎评估方法成为解决这一难题的关键。非侵入性技术已成为当前研究的热点，也是临床应用的趋势［6］。在形态学上评价和预测胚胎发育潜能的标准各有所不同。目前还是主要依靠光镜下胚胎的形态学特征非侵入性地评估胚胎是否正常，而确定胚胎的质量。通常应用卵裂期胚胎评分方法［7］，根据卵裂期胚胎的形态包括细胞数、卵裂球大小是否均匀及碎片比例来评估胚胎。有研究观察到早期卵裂联合胚胎形态评分运用简便、无创，可以在同等条件下改善体外受精 -胚胎移植的临床结局［8］。近年来，人们发现原核期作为可同时分析卵母细胞和精子两方面因素的第1个阶段，其形态特征可反映胚胎的着床能力［9-10］。卵子正常受精时胞浆内有雌雄2个原核，称为原核期。目前对人原核期形态的研究，主要有2种，最早由Scott和Smith［11］于1998年提出，他们认为核仁核前体(NPB)极化分布且有胞浆晕的受精卵有明显高的妊娠率(55.0%)和种植率(20.0%)。另一种是1999年Tesarik和Greco［12］提出，他们认为两个原核发育同步时即核仁核前体(NPB)数量≤7个时两原核均出现极化，而＞7时均散在分布具有较高的临床妊娠率(50.0%)。进一步的研究表明两原核相邻、居中、等大，两侧NPB均线性排列、数目3～7个、中等大小为优质受精卵，由其发育而来的Day3胚胎移植后临床种植率高［13］。所以根据原核期两原核、NPB及胞质颗粒的形态，可作为IVF临床工作中选择移植胚胎的一项辅助指标，预测胚胎种植潜能，以提高胚胎移植后着床的成功率。尽管这些形态学指标可以预测一定的胚胎发育潜能，但没有一个是胚胎能力的绝对标志，被判断为差质量的胚胎的成功着床和正常妊娠结局说明了这一点［14］。

总之，胚胎发育是一个动态过程，受精卵形态、胚胎形态、发育速度等都是相对独立而又相关的因素，静态评估某一阶段的形态不能很好预测胚胎进一步发育情况。然而胚胎质量的评估都是在培养箱外进行的，多次、长时间的观察容易引起培养液温度、pH值等参数的改变，进而对胚胎生长发育产生不良影响。因此选择简便易行且有效的胚胎选择方法对提高胚胎移植后着床的成功率至关重要。

4 冻融胚胎的质量

自从第1例人类冻融胚胎妊娠被报道至今，胚胎的冷冻和复苏技术已经日益完善，已经成为辅助生殖技术中不可或缺的一部分，胚胎的冻存使每个取卵周期的累积妊娠率提高，并减少每个移植周期的移植胚胎数，以降低多胎妊娠的发生，并可避免卵巢过度刺激的危险。至今为止，冻胚移植的妊娠率仍较新鲜胚胎移植的妊娠率为低。影响冻胚移植成功的因素有很多:胚胎所处的时期，胚胎冻存前的形态，冷冻复苏过程中对其造成的损伤，移植周期的子宫内膜准备情况等等，其中复苏后的胚胎的发育潜能是至关重要的一个因素。冷冻和复苏的过程中往往由于物理和化学因素导致卵裂球的损伤以及发育潜能的损坏。冻融胚胎移植周期中胚胎卵裂球的损伤程度与有丝分裂的恢复是影响临床结局的重要因素。冷冻前细胞数多(＞6)的胚胎复苏后胚胎存活率高，而且其复苏率和着床率明显高于冷冻前胚胎细胞数少的胚胎［15］。由于卵裂球在冷冻或复苏过程可能受损，优质胚胎耐受冷冻、复苏力强，植入力高，易妊娠。因此，冷冻卵裂球数多的胚胎，可减少胚胎的冻融损伤，利于保持胚胎卵裂球的完整性，是提高着床率的关键。

胚胎冷冻方法有慢速程序化冷冻法和快速玻璃化冷冻法等，相对程序化冻存而言，玻璃化冻存具有冷冻速度快、过程简单和不需要使用昂贵仪器等优点，拥有更广阔的发展前景。近年有研究表明玻璃化冷冻胚胎具有更好的复苏和着床能力，是现阶段有效和相对安全的胚胎冷冻方式［16］。

5 辅助孵化

辅助孵化通过人为破坏部分透明带，帮助胚胎突破异常厚度或硬度透明带的机械性屏障，有助于提高胚胎植入率。根据一项随机对照试验的结果，美国生殖医学会推荐对于＞2次IVF失败的患者进行辅助孵化。在以往常规的操作中都是将整个透明带穿透，可能会导致卵裂球的损伤，有研究应用激光透明带削薄可以将某一侧的透明带削薄，激光的能量不会影响胚胎中的卵裂球，着床率也没有统计学差异［17］。所以激光透明带削薄完全可以取代激光透明带打孔法，从而尽量减少对胚胎的损伤。

6 子宫内膜的容受性及移植时机

6.1 子宫内膜厚度

子宫内膜在月经周期中经历周期性的变化，内膜处于容受态是胚胎着床的前提条件。子宫内膜厚度被认为可以反映内膜的功能状态，预测子宫内膜的容受性。然而，对于子宫内膜厚度对体外受精(IVF/ICSI)结局的影响尚存争议。B超监测子宫内膜厚度通过无创的方法反映了内膜的增生程度，是临床判断内膜状态的必不可少的方法。多数学者认为内膜具容受性，其厚度必须达一定阈值，该阈值文献报道5～8 mm不等。过厚的子宫内膜(如＞14 mm)被认为不利于胚胎着床，甚至有学者提出内膜过厚需要取消移植［18］。但也有过厚的内膜成功妊娠的报道［19］。因此，有专家认为“内膜过厚不是取消周期的指征”［20］。

6.2 胚胎着床前期子宫内膜血流

以往通过子宫内膜组织病理学检查评估子宫内膜容受性，是一种有创的，且无法应用于体外受精-胚胎移植周期的检查手段。普通B超只能检测子宫内膜血流状态、厚度及形态，可提供评估子宫内膜容受性的信息太少。随着超声技术的发展，经阴道彩色多普勒超声可应用于IVF-ET胚胎移植周期子宫内膜血流状态的观察和血流参数的检测。有研究选择自然周期排卵后3天和胚胎移植日进行超声检测，以能够更好地评价子宫内膜容受性［21］。研究发现，当患者自然周期和超促排周期均有较好的内膜血运，其内膜血运参数RI、PI、S/D的95%参考值范围分别为(0.41 ～ 0.73)、(0.32 ～ 1)、(1.98 ～3.34)，且其胚胎质量较好者，提示患者可能有较高的子宫内膜容受性，可以建议单胚胎移植或减少移植胚胎的数量，在保证妊娠率的基础上减少多胎妊娠的发生。而对于自然周期内膜血运较差且内膜血运参数不理想的患者，建议尝试应用药物治疗，改善内膜血运后再行IVF-ET助孕治疗。

6.3 雌孕激素影响

由于在促排卵过程需要应用大量激素类药物，对体内的内分泌环境影响了内膜的容受性，导致新鲜胚胎着床失败。在IVF-ET周期中由于卵巢的反应性不同，E2过高或P相对不足均可降低子宫内膜的容受性，导致胚胎着床失败［22］。在IVF -ET周期中应用外源性促性腺激素募集和促进了多个卵泡同时发育，使血清E2呈超生理水平;而取卵过程中由于抽吸卵泡造成大量的颗粒细胞丢失，使每个卵泡孕酮产生相对不足，导致取卵后雌、孕激素的比例失调，P产生相对不足而使内膜腺体与间质及胚胎发育不同步，从而影响胚胎着床，降低妊娠率。因此，P和E2水平的平衡是提高子宫内膜容受性、维持妊娠的必要条件。

6.4 子宫内膜搔刮

如何改善子宫内膜的容受性，提高IVF-ET的临床妊娠率是目前国内外生殖领域的研究热点。2004年国内首次报道胚胎移植前机械刺激子宫内膜，可提高临床妊娠率［23］。子宫局部内膜修整或搔刮刺激用于IVF-ET治疗中，发现能够提高胚胎着床率，考虑微创术可清除不规则增生内膜，去除局灶的组织学病理改变。刺激内膜螺旋小动脉生成和增高内膜血管化，促进上皮和基质细胞增生和分化，调节毛细血管舒缩功能。也有人从分子生物学方面进行研究，认为这些方法能够促进子宫内膜蜕膜化可能与增加了一些子宫内膜容受性相关的因子表达有关，如:白血病抑制因子、白细胞介素1、白细胞介素2和肝素结合型表皮生长因子等的分泌有关，也有学者发现微创术患者的子宫内膜在电镜下胞饮突较对照组更丰富［24］。

7 移植操作技术

胚胎移植技巧对于胚胎着床的重要性不言而喻。不同医生进行移植的技巧娴熟程度不同，其妊娠率有明显差异，在辅助生殖技术(ART)中ET技巧可直接影响妊娠。胚胎转移过程是在非直视下通过宫颈的过程，并伴有诸多潜在负面影响，包括:该操作刺激性子宫收缩可引起胚胎即刻或迟缓排出;宫颈黏液阻塞移植管的尖端或黏住胚胎，在移植结束移植管撤出时将胚胎带出;移植管不能插入宫颈内口，胚胎不能被放置到宫腔内，这可能是由于宫体与宫颈角度过大、宫颈管狭窄或宫颈管解剖学结构的改变;移植管对子宫内膜损伤，降低胚胎着床率。为提高此项技巧需避免胚胎移植过程对胚胎着床的不利因素，其方法有:试验性胚胎移植、超声测定正确估计子宫腔，使用柔软移植管、轻柔操作、尽量避免使用宫颈钳减少对子宫刺激引起收缩，去除宫颈粘液，在尽量减少对子宫内膜损伤的情况下保证移植管通过宫颈内口，将胚胎轻柔地送入子宫腔内，从而最终提高临床妊娠率。Meta分析已经证明，腹部超声引导下移植能够明显提高临床妊娠率和活产率［25］。

8 输卵管积液及输卵管手术

目前认为输卵管积液导致患者不良的治疗效果及对胚胎及子宫内膜的潜在毒性可能与以下几方面因素有关:影响卵巢的功能及卵泡的发育;输卵管积液稀释胚胎发育所必须的营养物质及其他相关成分;直接的配子毒性及胚胎毒性;输卵管积液的流动对移植胚胎的机械性作用;降低子宫内膜的容受性。简而言之，输卵管积液液体的不利作用表现在对移植胚胎的直接毒性作用及降低子宫内膜的容受性。有研究分析指出切除积水输卵管可以显著提高妊娠率，但是必须关注切除输卵管可能导致卵巢储备功能下降的问题［26］。因此对于有生育要求或行IVF前处理输卵管病变时应尽量缩小手术范围，切除病灶时应尽量远离宫角，尽可能保留其系膜，避免损伤输卵管系膜内血管、保持卵巢良好血供，改善卵巢储备功能。

9 精神因素

助孕治疗的繁琐和效果的不确定性使不孕症夫妇遭受精神上的巨大压力。许多研究已经指出，患者焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪评分随着助孕治疗的深入而迅速累积，并与妊娠成功与否呈现负相关关系。良好的医患沟通和夫妇间充分的情感交流与相互支持是促进妊娠成功必不可少的重要环节。

总之，胚胎着床是多个因素协同作用的结果，任何一个环节都可能导致着床的失败。在临床实践中，对每个患者都应有独特的诊疗方案。

:

［1］胡泊，玛依热·吐尔逊，史敏，等.胚胎培养液和体外操作环境对IVF-ET妊娠率的影响［J］.新疆医科大学学报，2006，29(2):112 -114.

［2］Andersen AN，Gianaroli L，Felberbaum R，et al.Assisted reproductive technology in Europe，2001.Results generated from European registers by ESHRE［J］.Hum Reprod，2005，20(5):1158 -1176.

［3］Hansen M，Colvin L，Petterson B，et al.Twins born following assisted reproductive technology:perinatal outcome and admission to hospital［J］.Hum Reprod，2009，24(9):2321-2331.

［4］Boulet SL，Schieve LA，Nannini A，et al.Perinatal outcomes of twin births conceived using assisted reproduction technology:a population - based study［J］.Hum Reprod，2008，23(8):1941 -1948.

［5］Chambers GM，Chapman MG，Grayson N，et al.Babies born after ART treatment cost more than non-ART babies:a cost analysis of inpatient birth-admission costs of singleton and multiple gestation pregnancies［J］.Hum Reprod，2007，22(12):3108 -3115.

［6］Uyar A，Seli E.Embryo assessment strategies and their validation for clinical use:a critical analysis of methodology［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2012，24(3):141 -150.

［7］Bar- Yoseph H，Levy A，Sonin Y，et al.Morphological embryo assessment:reevaluation［J］.Fertil Steril，2011，95(5):1624-1628.

［8］邓志华，李春苑，邹彦，等.早期卵裂联合胚胎形态学评分选择胚胎移植妊娠结局探讨［J］.中国优生与遗传杂志，2012，20(12):108 -109.

［9］Borini A，Lagalla C，Cattoli M，et al.Predictive factors for embryo implantation potential［J］.Reprod Biomed Online，2005，10(5):653 -668.

［10］Scott L，Finn A，O'Leary T，et al.Morphologic parameters of early cleavage-stage embryos that correlate with fetal development and delivery:prospective and applied data for increased pregnancy rates［J］.Hum Reprod，2007，22(1):230 -240.

［11］Scott LA，Smith S.The successful use of pronuclear embryo transfers the day following oocyte retrieval［J］.Hum Reprod，1998，13(4):1003 -1013.

［12］Tesarik J，Greco E.The probability of abnormal preimplantation development can be predicted by a single static observation on pronuclear stage morphology［J］.Hum Reprod，1999，14(5):1318 -1323.

［13］李劲，陈士岭，孙玲，等.人原核期胚胎形态与胚胎移植后着床的关系［J］.南方医科大学学报，2007，27(7):1057-1064.

［14］Aydiner F，Yetkin CE，Seli E，et al.Perspectives on emerging biomarkers for non-invasive assessment of embryo viability in assisted reproduction［J］.Curr Mol Med，2010，10(2):206 -215.

［15］孙贻娟，冯云，张爱军，等.冻融胚胎移植周期中胚胎因素的分析研究［J］.生殖与避孕，2007，27(9):577-580.

［16］王兴玲，覃瑶琴，管一春，等.玻璃化冻融和程序化冻融胚胎移植的妊娠结局比较［J］.生殖与避孕，2012，32(4):273-276.

［17］孙玲，陈士岭，李劲，等.两种不同激光辅助孵化方法对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响［J］.广东医学，2007，28(5):733 -735.

［18］Kupesic S，Bekavac I，Bjelos D，et al.Assessment of endometrial receptivity by transvaginal color Doppler and three-dimensional power Doppler ultrasonography in patients undergoing in vitro fertilization procedures［J］.Ultrasound Med，2001，20(2):125 -134.

［19］Quintero RB，Sharara FI，Milki AA.Successful pregnancies in the setting of exaggerated endometrial thickness［J］.Fertil Steril，2004，82(1):215 -217.

［20］De Geyter C，Schmitter M，De Geyter M，et al.Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1，186 infertile women［J］.Fertil Steril，2000，73(1):106 -113.

［21］龚瑜，白晓红，尹彦玲.胚胎着床前期子宫内膜血流与IVF-ET治疗的关系［J］.天津医科大学学报，2011，17(1):85 -87，107.

［22］Younis JS，Matilsky M，Radin O，et al.Increased progesterone/estradiol ratio in the late follicular phase could be related to low ovarian reserve in in vitro fertilizationembryo transfer cycles with a long gonadotropin-releasing hormone agonist［J］.Fertil Steril，2001，76(2):294 -299.

［23］李蓉，钟凯，卢丽华，等.胚胎移植周期机械刺激子宫内膜提高临床妊娠率［J］.生殖医学杂志，2004，13(6):342-345.

［24］王瑶，冯云.子宫内膜清创对着床相关因子及IVF妊娠结局影响的研究［J］.生殖与避孕，2007，27(7):454-461.

［25］Brown J，Buckingham K，Abou - Setta AM，et al.Ultrasound versus ＇clinical touch＇for catheter guidance during embryo transfer in women［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，20(1):CD006107.

［26］Johnson N，van Voorst S，Sowter MC，et al.Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation［J］. Cochrane Database Syst Rev，2010，20(1):CD002125.

Summary and analysis of factors that effect embryo transfer and implantation

ZHOU Ying，ZHU Li- li，SHI Hong
(Gynecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］In IVF-ET，Many factors determined the outcomes of embryo transplantation and implantation.Besides the embryo quality，transfer technology and endometrial receptivity，many clinical factors also play a role.This article review and analyze the factors that effect embryo transfer and implantation，to summarize experiences and lessons from these，which expect to improve the outcomes of IVF/ICSI.

［Key words］embryo transfer;embryo implantation;assisted reproductive technology

R71

A

1671-7295(2013)02-0188-05

周颖，朱丽丽，石红.影响胚胎移植与着床成功率的多种因素总结与分析［J］.大连医科大学学报，2013，35(2):188 -192.

10.11724/jdmu.2013.02.23

周 颖(1979-)，女，山东沂水人，主治医师。E-mail:15541191002@163.com

朱丽丽，主治医师。E-mail:ruochen7750@sina.com

2012-11-12;

2013-03-01)