血浆B型钠尿肽与急性心肌梗死预后关系的研究进展

吕海辰 综述，王 珂 审校

(1.复旦大学上海医学院 临床医学8年制，上海 200032;2.大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁 大连 116011)

血浆B型钠尿肽与急性心肌梗死预后关系的研究进展

吕海辰1综述，王 珂2审校

(1.复旦大学上海医学院 临床医学8年制，上海 200032;2.大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁 大连 116011)

B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是一种主要由心室肌细胞分泌的肽类心脏神经激素，在循环系统的体液调节中发挥着重要作用。大量研究表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的血浆BNP水平常升高，且其升高程度与患者心脏功能有关，可能也与患者预后存在某些关联。本文仅就血浆BNP对急性心肌梗死患者预后意义的相关研究进展作一简要介绍。

B型钠尿肽;急性心肌梗死;预后

急性心肌梗死(acute myocardial infraction，AMI)已成为威胁人类生命健康的主要疾病之一，其起病方式、临床经过、病死率及患者预后差别较大。适时正确的判断预后对指导临床治疗和良好的医患沟通有非常重要的意义。目前已有较多可以用来评价该病预后的指标，但人们一直在寻找更多的、更有效的评价AMI预后的指标。B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是一种主要由心室分泌的肽类激素，被公认为是反映左心室功能的敏感指标，其在对心力衰竭患者预后判断中的作用也已经逐渐得到共识［1］。由于BNP血浆浓度在AMI急性期常呈动态变化［2］，故血浆BNP水平在AMI诊治和预后中起到的作用也开始受到了广泛关注。

1 BNP概述

1988年，研究者从猪脑中提取出一种具有排钠利尿作用的物质，并命名为脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)［3］，随后被证实体内 BNP 仅有少量分布于脑组织，而大量存在于心房和心室［3-4］。1990年，Kambayashi等［5］从人心房组织中分离纯化得到了BNP，并测定其氨基酸序列。从此，BNP与1980年de Bold等［6］发现的心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide，ANP)以及之后陆续发现的C型钠尿肽(C-type natriuretic peptide，CNP)、D 型钠尿肽(Dtype natriuretic peptide，DNP)、尿钠尿肽(urodilatin，URO)等共同组成了“钠尿肽家族”。该家族成员的分子中均含有一对二硫键连接的由17个氨基酸构成的环状结构，但氨基端和羧基端结构差别较大，因而各自的生理功能也不尽相同。

1.1 BNP的生理功能

与钠尿肽家族其他成员一样，BNP参与维持机体水盐平衡、调节血压以及心血管和肾脏等器官功能的稳态。其生理作用主要包括利尿、利钠、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和抗利尿激素的分泌、舒张血管、降低血压、抑制交感神经的传出冲动等［7］。BNP的调节机制主要可归纳为以下几个方面:(1)扩张肾小球入球小动脉，收缩出球小动脉，通过增加肾小球毛细血管内压和抑制集合管对钠的重吸收来参与调节血压、血容量及盐平衡;(2)直接作用于肾小球和髓质内的集合管以抑制肾素的释放和醛固酮的分泌，增加尿钠和尿液的排泌;(3)降低外周血管阻力和松弛血管平滑肌;(4)通过抑制纤维母细胞的增殖来对抗心室重构，减少心肌肥厚和心室扩张的发生;(5)Tamura等［8］发现，BNP还可以抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生并在心室重构中作为一种内源性抗纤维化调节因子发挥重要功能;此外，在颈部交感神经节中存在BNP受体，提示其参与了交感神经系统的调节。另有研究证实，BNP可通过抑制血管平滑肌细胞的增殖和血管内皮细胞表达组织因子及纤溶酶原激活物抑制物-1来抑制心力衰竭患者的血栓形成［9］。

1.2 影响血浆BNP浓度的因素

BNP半衰期约为22 min，在健康人血浆中含量较少，且波动小。现已证实，心室压力和容量等心脏负荷的变化是导致BNP释放的主要影响因素，心室内压力升高或容量增多可促进其释放增加。血浆BNP升高程度与心室扩张和压力超负荷呈正相关关系，因而可以反映心室负荷增加的程度。此外，性别、年龄亦是不可忽视的影响因素［10-11］，血浆 BNP水平随年龄增长而升高，而在同年龄组中，女性则高于男性。近年发现，血压、体重、肾脏功能、血红蛋白浓度、某些药物(如β受体阻滞剂、ACEI等)亦可不同程度影响血浆 BNP 浓度［4，10，12］。

2 急性心肌梗死与BNP

2.1 AMI病变与血浆BNP变化

研究表明，血中BNP水平对心肌缺血性损伤的严重程度及其范围有提示作用［13］。有学者报道，冠状动脉单支、双支、三支病变组，平均血浆BNP值均显著高于冠状动脉正常组(P＜0.05)，且随冠状动脉病变支数的增加而升高，表明血浆BNP的升高与冠状动脉狭窄的严重程度密切相关［14］。Morita等［15］和Arakawa等［16］指出血浆 BNP 在AMI发生数小时后即可升高，且定量分析发现其升高程度与梗死面积正相关。Hama等［17］在AMI试验模型中发现心肌坏死区及其周围缺血区的BNP基因转录明显增加，尤以梗死与非梗死交界区增加最明显。这为用BNP评价心肌梗死范围提供了实验依据。另有其他研究显示，血浆BNP水平与心肌梗死的部位、心肌坏死数量、左室功能受损情况及梗死后心室重构程度等因素相关。

2.2 AMI急性期患者血浆BNP水平的动态变化

AMI急性期血浆BNP水平可出现动态变化的现象目前已得到公认。国外学者提出，BNP是缺血时心肌释放的应激调节性激素，其出现可早于心肌坏死。丁文惠等［18］报道，急性心肌梗死患者组在入院即刻血浆BNP浓度即显著升高，为健康对照组的3倍，并可持续升高一段时间，于第5天和14天时，较入院时分别升高54%和42%;若接受氯沙坦或依那普利治疗，则氯沙坦组第5天及14天血浆BNP较急性心肌梗死未用氯沙坦的对照组分别降低38%和32%，依那普利组也分别降低39%和18%，但14天后3组患者血浆BNP均未恢复至健康对照组的水平。同时，AMI患者经再灌注治疗后其血浆BNP浓度也可显著下降［19］，且AMI后早期再灌注治疗的有效性与血浆BNP水平呈负相关，说明血浆BNP浓度可以作为AMI患者再灌注治疗有效性的评价参数。亦有研究指出，心功能Killip3～4级的AMI患者组其血浆BNP浓度显著高于Killip1～2级患者组，左室射血分数≤40%组显著高于＞40%组，各组间差异都有显著统计学意义，提示AMI时患者血浆BNP水平的升高程度可用于评估AMI严重程度及患者心功能状况。

3 BNP在评估AMI患者预后中的作用

3.1 血浆BNP水平与AMI患者的预后

近年的多项研究表明，AMI患者血浆BNP水平的动态变化可作为对其危险分层的因素，甚至被一些学者认为是急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)的独立预后因子［20］。中国学者曾对86例AMI患者住院期间及出院后6个月内心血管事件的发生情况进行随访，按有无死亡、再发心绞痛、再发心肌梗死和纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级III级以上等不良事件分为有心血管事件组与无心血管事件组并进行比较，两组患者的血浆BNP水平在AMI发生初期就有显著差异;其中BNP≥590.6 pg/mL随访对象6个月内心血管事件的总发生率(49.9%)明显高于同期 BNP＜590.6 pg/mL者(13.6%)［21］。在何奔等［22］对因 ACS 行经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PCI)患者的统计中，血浆BNP水平升高被视为独立于年龄、性别、家族史、吸烟、肥胖等其他因素的冠心病危险因素，且认为随着血浆BNP水平的升高，患者死亡率和其他心血管事件发生率明显上升;PCI术后患者血浆BNP的水平越高，6个月内心血管事件发生率越高［23〛。另有报道曾比较AMI后再发心血管事件组入院10～14天和第3个月的左室射血分数(LVEF)分别为(33±6)%和(46±14)%，对照组分别为(39±11)%和(54±8)%，在这两个时间点上两组间差异均有统计学意义，且梗死后不良心血管事件发生率与AMI发生后第1～14天血浆BNP水平密切相关［24］。该结果提示血浆BNP水平可作为AMI发生后心功能改变情况的评价指标。Leo Slavin等［25］的观察也表明血浆BNP水平是评价急性心力衰竭患者预后的较好指标。同时，由于血浆BNP水平的升高程度可反映心肌梗死的部位、心肌坏死数量、左室功能受损情况及梗死后心室重构程度等，而上述各个因素又是预测AMI远期不良事件的考量依据，这也间接证实了血浆BNP水平在AMI预后评价中的参考作用。综上所述，多项研究结果均已证实，血浆BNP水平与AMI患者的预后密切相关，这也是前者被用作评价AMI患者预后参考指标的重要依据。

3.2 血浆BNP水平用作AMI预后参考指标的可行性

心肌对急性缺血性损伤的反应十分敏感，BNP的表达上调亦可视作心肌的自我保护机制之一。可能的过程为［4，26］:AMI发生时，急性缺血导致心脏舒张功能紊乱、心室负荷增加，致使心室舒张末期的室壁张力增加，刺激储存于心室肌细胞颗粒中的BNP前体(NT-proBNP)释放，引起短暂的血浆BNP水平增高;随着AMI病变的发展，原有的BNP合成速率不能有效维持循环系统稳态，迫使BNP的表达于mRNA水平上调，进而合成更多的BNP释放入血。因此，AMI的严重程度、梗死范围、心功能受损情况等均与梗死后血浆BNP的水平正相关。

目前，临床常用于评价AMI预后的因素主要包括:左室功能、残存心肌的缺血程度、梗死后患者的心电图表现等。而血浆或血清中心肌损伤蛋白肽类标志物(Myo、cTnI、hs-CRP、BNP 等)和心肌酶学标志物(CK -MB、LDH、AST、α -HBDH 等)对于 AMI的临床应用更多在于诊断方面;且以上两组预后因素中，前者的敏感性更高、组织特异性更强、时间依从性更好［23］。已有许多研究证实，超敏C反应蛋白(hs-CRP)的表达与心功能不全患者的预后有关［27-28］，然而受其产生机制所限，特异度不甚理想;也有相关研究指出，血浆BNP对AMI的预测价值独立于C-反应蛋白等其他标志物之外，因前者主要在心肌细胞表达，梗死后血浆BNP水平的升高能更准确地反应心肌的物理和功能状态，且其升高程度与梗死后不良心血管事件的发生率正相关［29-30］。鉴于血浆BNP的生化属性和对AMI的预后意义，血浆BNP水平的测定有可能成为评价AMI预后的参考指标，并可在定量水平上，对前述的几种预后因素或指标作以补充。

3.3 血浆BNP水平作为AMI预后参考指标的局限性

前已述及，若干研究均提示梗死后血浆BNP水平对AMI预后的估计有一定价值，但如何制定科学、准确的临床评价标准尚需要商榷。有报道证实，AMI后血浆BNP水平与被视为考量AMI预后的某些依据(如梗死严重程度、梗死面积、梗死后左室射血分数、心室重构程度等)均有一定相关性;此外，由于正常人血浆BNP水平受年龄、性别、种族、肥胖、肾脏功能、血红蛋白浓度等众多因素的影响［4，10，12］，而这些因素与 AMI的发生同样相关，这也使得一些研究可能掺入了某些混杂因素，其结果的可靠性还需进一步检验。再者，各项研究中，血浆BNP浓度的检测主要以化学发光免疫分析法为主，其结果是否受取样时间、物理环境、抗凝剂种类等因素影响，尚缺乏更多研究，亦是值得进一步探讨的问题。

4 展 望

现已证实，血浆BNP水平与AMI的发生、发展关系密切。若能将与之相关的研究结果应用于AMI的临床实践，或可指导临床医师早期识别高危患者、合理制定和调整干预措施，有利于预防AMI后不良心血管事件的发生，降低AMI的全因死亡率和改善预后。

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Advances in research of plasma B-type natriuretic peptide in indicating prognosis of acute myocardial infraction

LV Hai- chen1，WANG Ke2
(1.Shanghai Medical School，Fudan University，8 -year-M.D.candidate，Shanghai200032，China;2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］B-type natriuretic peptide(BNP)，a cardiac neural peptide hormone secreted chiefly by ventricular myocardia，plays an important role in homeostasis of circulatory system.Lots of experimental evidences revealed that the plasma concentration of BNP was raised in the cases of acute myocardial infarction(AMI)，and the level of BNP＇s concentration might be related to the prognosis of patient with AMI.The present review would give a simple presentation of current status on relationship between BNP and the AMI prognosis.

［Key words］B -type natriuretic peptide(BNP);acute myocardial infarction(AMI);prognosis

R656.21

A

1671-7295(2013)02-0197-04

吕海辰，王珂.血浆B型钠尿肽与急性心肌梗死预后关系的研究进展［J］.大连医科大学学报，2013，35(2):197-200.

10.11724/jdmu.2013.02.25

吕海辰(1988-)，男，辽宁大连人，临床医学八年制学生。

2012-12-01;

2013-03-20)